SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NURMAULANI 47 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 04 RW 01
2. INTAN SUKSMA DEWI 27 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 04 RW 01
3. PERMADANY I GUSTI PANDHU DEWANATA 22 Tahun Alamat :DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 04 RW 01

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa kami adalah benar-benar ahli waris Almarhum SUPRIADI yang telah meninggal dunia
pada tanggal 12 Desember 2023 di Desa Bakungtemenggungan Kec Balongbendo
Kabupaten Sidoarjo sebagai tempat tinggal yang terakhir dan selain kami yang tersebut
diatas (tercantum pada surat Pernyataan Waris) tidak ada ahli waris yang lain -------
2. Bahwa kami selaku ahli waris Almarhum SUPRIADI adalah pemilik syah atas harta
peninggalan berupa Jaminan
3. Apabila dikemudian hari muncul orang lain yang mengaku sebagai pemilik atau ahli waris
dari Almarhum SUPRIADI dan mempermasalahkan harta peninggalan tersebut, selanjutnya
segala permasalahan akibat yang muncul dari adanya surat pernyataan waris ini adalah
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami para ahli waris untuk menyelesaikan tanpa
melibatkan pihak-pihak lain.----------------------------------------------------------------------------
4. Surat pernyataan ini juga mengikat para ahli waris semua dan tidak dapat dicabut kembali.--
5. Apabila kami ingkar janji atau berbohong dari pernyataan yang telah kami buat, maka kami
bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundangan yang berlaku.--------------------
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rokhani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bakung Temenggungan , 05 Pebruari 2024

Yang membuat pernyataan
Ahli Waris
1. NURMAULANI
2. INTAN SUKSMA DEWI
3. PERMADANY I GUSTI PANDHU DEWANATA
 BERITA ACARA WARIS

Pada hari ini Senin tanggal 05 Pebruari 2024 pukul 10.00 WIB bertempat di Balai Desa
Bakung Temenggungan diadakan pertemuan ahli waris dari almarhum SUPRIADI, dari hasil
pertemuan tersebut menyatakan dengan sebenarnya bahwa semasa hidup Almarhum
SUPRIADI pernah kawin sah 1 (satu) kali, dengan seorang perempuan bernama NURMAULANI
yang saat ini masih hidup, dalam perkawinannya dilahirkan 2 (dua) orang anak bernama :
1. INTAN SUKSMA DEWI 27 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 04 RW 01
2. PERMADANY I GUSTI PANDHU DEWANATA 22 Tahun Alamat :DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 04 RW 01

Dengan demikian yang berhak menjadi Ahli waris Almarhum SUPRIADI adalah :
1. NURMAULANI (Istri)
2. INTAN SUKSMA DEWI (Anak)
3. PERMADANY I GUSTI PANDHU DEWANATA (Anak)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan kami menyatakan tidak ada
ahli waris yang lain.

Bakung Temenggungan , 05 Pebruari 2024

Saksi-saksi : Ahli Waris

1. SUNTORO ............ 1. NURMAULANI
2. MASKHUR HAFID . . . . . . . . . . . . 2. INTAN SUKSMA DEWI
3. LAY LARA LORENTY . . . . . . . . . . . . 3. PERMADANY I GUSTI PANDHU DEWANATA

Mengetahui :
KEPALA DESA BAKUNG TEMENGGUNGAN

ABU DAWUD, S.Ars

 SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Ahli waris dari Almarhum SUPRIADI
menyatakan dengan sebenarnya bahwa Almarhum SUPRIADI meninggal dunia pada tanggal 12
Desember 2023 di Desa Bakungtemenggungan sebagai tempat tinggal terakhir.
Semasa hidup Almarhum SUPRIADI pernah kawin sah 1 (satu) kali, dengan seorang
perempuan bernama NURMAULANI yang saat ini masih hidup, dalam perkawinannya
dilahirkan 2 (dua) orang anak bernama :
1. INTAN SUKSMA DEWI 27 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 04 RW 01
2. PERMADANY I GUSTI PANDHU DEWANATA 22 Tahun Alamat :DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 04 RW 01

Dengan demikian yang berhak menjadi Ahli waris Almarhum SUPRIADI adalah :
1. NURMAULANI (Istri)
2. INTAN SUKSMA DEWI (Anak)
3. PERMADANY I GUSTI PANDHU DEWANATA (Anak)

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tidak ada ahli waris
yang kami tinggalkan dan kami berani tanggungjawab sepenuhnya terhadap substansi/isi Surat
Pernyataan Ahli Waris ini, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik secara
Perdata maupun Pidana atas Surat Pernyataan Ahli Waris ini, maka kami sebagai ahli waris
bertanggungjawab sepenuhnya tanpa melibatkan Camat, Kepala Desa dan para saksi. Surat
pernyataan ini dipergunakan sebagai persyaratan klaim Jaminan BPJS Ketenagakerjaan
No.Peserta 90N50111224 . Dan apabila ada kesalahan maupun kekeliruan dalam surat
Pernyataan Ahli Waris ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Bakung Temenggungan , 05 Pebruari 2024

Saksi-saksi : Ahli Waris

1. SUNTORO ............ 1. NURMAULANI
2. MASKHUR HAFID . . . . . . . . . . . . 2. INTAN SUKSMA DEWI
3. LAY LARA LORENTY . . . . . . . . . . . . 3. PERMADANY I GUSTI PANDHU DEWANATA

Dicatatkan di Kec.Balongbendo
Tanggal : Tanggal : 05 Pebruari 2024
Nomor Reg : Nomor Reg. : 400.7 /02/438.7.11.20/2024
Mengetahui :
CAMAT BALONGBENDO KEPALA DESA BAKUNG TEMENGGUNGAN

ACHMAD FARKAN JAZULI, S.STP.MM ABU DAWUD, S.Ars

Pembina Tingkat I
NIP. 19790114 199711 1 001