SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. ABD WACHID RUSDI 64 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 18 RW 04
2. SITI ROMLAH 53 Tahun Alamat : DS SEKETI RT 01 RW 03
3. LILIK SUMIATI 53 Tahun Alamat : DS KEDUNGMALING 13/05 SOOKO MOJOKERTO
4. SITI RUMAMI 53 Tahun Alamat : DS LENGKONG 03/02 MOJOANYAR MOJOKERTO
5. CHUSNUL CHOTIMAH 42 Tahun Alamat : DS PUTAT LOR 01/01 MENGANTI GRESIK

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa kami adalah benar-benar ahli waris Almarhum DEWI ALIYAH yang telah meninggal
dunia pada tanggal 14 April 2017 di Desa Bakungtemenggungan Kec Balongbendo
Kabupaten Sidoarjo sebagai tempat tinggal yang terakhir dan selain kami yang tersebut
diatas (tercantum pada surat Pernyataan Waris) tidak ada ahli waris yang lain -------
2. Bahwa kami selaku ahli waris Almarhum DEWI ALIYAH adalah pemilik syah atas harta
peninggalan berupa Sertipikat Hak Milik No. 1688
3. Apabila dikemudian hari muncul orang lain yang mengaku sebagai pemilik atau ahli waris
dari Almarhum DEWI ALIYAH dan mempermasalahkan harta peninggalan tersebut,
selanjutnya segala permasalahan akibat yang muncul dari adanya surat pernyataan waris
ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami para ahli waris untuk menyelesaikan
tanpa melibatkan pihak-pihak lain.----------------------------------------------------------------------------
4. Kami para ahli waris menjamin bahwa harta peninggalan berupa Sertipikat Hak Milik No.
1688 tidak pernah didaftarkan Sertipikat ke Kantor Pertanahan Kabupaten Sidoarjo.--------
5. Surat pernyataan ini juga mengikat para ahli waris semua dan tidak dapat dicabut kembali.--
6. Apabila kami ingkar janji atau berbohong dari pernyataan yang telah kami buat, maka kami
bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundangan yang berlaku.--------------------
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rokhani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bakung Temenggungan , 17 April 2024

Yang membuat pernyataan
Ahli Waris
1. ABD WACHID RUSDI
2. SITI ROMLAH
3. LILIK SUMIATI
4. SITI RUMAMI
5. CHUSNUL CHOTIMAH
 BERITA ACARA WARIS

Pada hari ini Rabu tanggal 17 April 2024 pukul 10.00 WIB bertempat di Balai Desa
Bakung Temenggungan diadakan pertemuan ahli waris dari almarhum DEWI ALIYAH, dari hasil
pertemuan tersebut menyatakan dengan sebenarnya bahwa semasa hidup Almarhum DEWI
ALIYAH pernah kawin sah 1 (satu) kali, dengan seorang laki-laki bernama SUNYOTO yang saat
ini sudah meninggal dunia pada tanggal 16 Maret 2003, dalam perkawinannya dilahirkan 6
(enam) orang anak bernama :
1. ABD WACHID RUSDI 64 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 18 RW 04
2. SITI ROMLAH 53 Tahun Alamat : DS SEKETI RT 01 RW 03
3. LILIK SUMIATI 53 Tahun Alamat : DS KEDUNGMALING 13/05 SOOKO MOJOKERTO
4. SITI RUMAMI 53 Tahun Alamat : DS LENGKONG 03/02 MOJOANYAR MOJOKERTO
5. AHMAD RIFAI (Almarhum)
Meninggal pada tanggal 21 Juni 2010, semasa hidupnya belum pernah kawin.
6. CHUSNUL CHOTIMAH 42 Tahun Alamat : DS PUTAT LOR 01/01 MENGANTI GRESIK

Dengan demikian yang berhak menjadi Ahli waris Almarhum DEWI ALIYAH adalah :
1. ABD WACHID RUSDI (Anak)
2. SITI ROMLAH (Anak)
3. LILIK SUMIATI (Anak)
4. SITI RUMAMI (Anak)
5. CHUSNUL CHOTIMAH (Anak)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan kami menyatakan tidak ada
ahli waris yang lain.

Bakung Temenggungan , 17 April 2024

Saksi-saksi : Ahli Waris

1. SUNTORO ............ 1. ABD WACHID RUSDI
2. DEWI ROBIAH, SH ............ 2. SITI ROMLAH
3. INTAN MEILA ARIARTA . . . . . . . . . . . . 3. LILIK SUMIATI
4. SITI RUMAMI
5. CHUSNUL CHOTIMAH

Mengetahui :
KEPALA DESA BAKUNG TEMENGGUNGAN

ABU DAWUD, S.Ars

 SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Ahli waris dari Almarhum DEWI ALIYAH
menyatakan dengan sebenarnya bahwa Almarhum DEWI ALIYAH meninggal dunia pada
tanggal 14 April 2017 di Desa Bakungtemenggungan sebagai tempat tinggal terakhir.
Semasa hidup Almarhum DEWI ALIYAH pernah kawin sah 1 (satu) kali, dengan seorang
laki-laki bernama SUNYOTO yang saat ini sudah meninggal dunia pada tanggal 16 Maret 2003,
dalam perkawinannya dilahirkan 6 (enam) orang anak bernama :
1. ABD WACHID RUSDI 64 Tahun Alamat : DS BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 18 RW 04
2. SITI ROMLAH 53 Tahun Alamat : DS SEKETI RT 01 RW 03
3. LILIK SUMIATI 53 Tahun Alamat : DS KEDUNGMALING 13/05 SOOKO MOJOKERTO
4. SITI RUMAMI 53 Tahun Alamat : DS LENGKONG 03/02 MOJOANYAR MOJOKERTO
5. AHMAD RIFAI (Almarhum)
Meninggal pada tanggal 21 Juni 2010, semasa hidupnya belum pernah kawin.
6. CHUSNUL CHOTIMAH 42 Tahun Alamat : DS PUTAT LOR 01/01 MENGANTI GRESIK

Dengan demikian yang berhak menjadi Ahli waris Almarhum DEWI ALIYAH adalah :
1. ABD WACHID RUSDI (Anak)
2. SITI ROMLAH (Anak)
3. LILIK SUMIATI (Anak)
4. SITI RUMAMI (Anak)
5. CHUSNUL CHOTIMAH (Anak)
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tidak ada ahli waris
yang kami tinggalkan dan kami berani tanggungjawab sepenuhnya terhadap substansi/isi Surat
Pernyataan Ahli Waris ini, dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum baik secara
Perdata maupun Pidana atas Surat Pernyataan Ahli Waris ini, maka kami sebagai ahli waris
bertanggungjawab sepenuhnya tanpa melibatkan Camat, Kepala Desa dan para saksi. Surat
pernyataan ini dipergunakan sebagai persyaratan balik nama Sertifikat Hak Milik No. 1688 .
Dan apabila ada kesalahan maupun kekeliruan dalam surat Pernyataan Ahli Waris ini akan
dibetulkan sebagaimana mestinya.
Bakung Temenggungan , 17 April 2024
Saksi-saksi : Ahli Waris
1. SUNTORO . . . . . . . . . . . . 1. ABD WACHID RUSDI
2. DEWI ROBIAH, SH . . . . . . . . . . . . 2. SITI ROMLAH
3. INTAN MEILA ARIARTA . . . . . . . . . . . . 3. LILIK SUMIATI
4. SITI RUMAMI
5. CHUSNUL CHOTIMAH
Dicatatkan di Kec.Balongbendo
Tanggal : Tanggal : 17 April 2024
Nomor Reg : Nomor Reg. : 500.17 /04/438.7.11.20/2024
Mengetahui :
CAMAT BALONGBENDO KEPALA DESA BAKUNG TEMENGGUNGAN

ACHMAD FARKAN JAZULI, S.STP.MM ABU DAWUD, S.Ars

Pembina Tingkat I
NIP. 19790114 199711 1 001