Surat Pembatalan BPIH An - Jumnah

Pancor,02 Oktober 2018
Nomor : Lepas
Perihal : Permohonan Pembatalan
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lombok Timur
di-
Selong
Assalamu’alaikum wr. wb.

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : Ahmad Zuhdi
Tempat/Tgl. Lahir : Pancor 03 Juli 1966
Alamat : RT. 26 Kelurah Pancor Bermi Kec. Selong Kab. Lombok Timur
No HP. : 081997950746
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ahli waris/kuasa waris calon jamah haji Kab. Lombok Timur
atas nama :
Nama : Jumnah
Tempat/Tgl. Lahir : Pancor, 01 Juli 1945
Alamat : Kebun Baru Sandubaya RT 1 Kec. Selong Kab. Lombok Timur
Terdaftar pada : BANK MANDIRI SYARIAH
Nomor Porsi : 1500145575
Nomor SPPH : 45116102568113351012
Nomor Rekening : 6034947103213503
Status : Janda
Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan dan pengembalian setoran awal BPIH , dengan alasan
telah meninggal dunia. Sebagai kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Keterangan meninggal dari Kantor Desa
2. Surat Keterangan ahli waris dari Kantor desa dan diketahui Camat
3. Surat Kuasa ahli Waris/Kuasa Waris
4. Foto Copy KTP Ahli Waris/Kuasa Waris
5. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak
6. Bukti Asli Setoran Awal BPIH
7. Aplikasi transfer setorn awal BPIH
8. Foto Copy tabungan atas nama Ahli waris/Kuasa waris
Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan Terima
Kasih.
Hormat Kami,
Materai 6000
Ahmad Zuhdi
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama : Ahmad Zuhdi
Alamat : Bermi Pancor Kel. Pancor Kec. Selong Kab. Lombok Timur
No HP. : 081997950746
Sehubungan dengan permohonan pembatalan dan pengembalian BPIH maka dengan ini saya
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku ahli waris/ kuasa waris : :
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen permohonan
pembatalan dan pengembalian BPIH an : Jumnah yang saya sampaikan kepada Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Lombok Timur
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyatann didalam surat benar dan tidak
ada unsur penipuan, serta saya siap memprtanggung jawabkan didepan hukum.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Selong, 02 Oktober 2018
Materai 6000
Ahmad Zuhdi
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari Almarhumah JUMENAH :
No Nama Tempat Ttanggal Lahir Jenis Kelamin Ket.
1. Ahmad Zuhdi Lombok Timur, 03- 07- 1966 Laki-laki
2. M. Juaini Pancor, 03-03- 1967 Laki- laki
3. Fatmawati Pancor, 14-04- 1971 Perempuan
4. Ahmad Rubai Pancor Bermi, 11- 01- 1974 Laki- laki
5. Ahmad Yani Selong, 25-12- 1977 Laki-laki
6. Helmi watin Pancor Bermi, 31-12- 1977 Perempuan
7. Khairur rozikin Pancor, -02-07- 1983 Laki-laki
8. Romli Pancor, 10-09- 1986 Laki-laki
Untuk keperluan penunjukan Ahli Waris.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Pancor, 02 Oktober 2018
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa,
1. M. Juain : ------
Matrai 6000 2. Fatmawati : ---------
Ahmad Zuhdi 3. M. Rubai : ---------
4. Ahmad Yani : ---------
5. Helmi Watin : ----------
6. Khairurrozikin : ---------
7. Ahmad Roml : ----------
SURAT KETERANGAN KEMATIAN DARI DESA
KTP AHMAD ZUHDI (PENERIMA KUASA)
SURAT PERNYATAAN DAN KUASA (Anak- anak Ahli Waris)

Yang bertanda tangan dibawah ini :
No Nama Tempat Ttanggal Lahir Jenis Kelamin Ket.
1. Ahmad Zuhdi Lombok Timur, 3 Juli 1966 Laki-laki
2. M. Juaini Pancor, 03-03- 1967 Laki- laki
3. Fatmawati Pancor, 14-04- 1971 Perempuan
4. Ahmad Rubai Pancor Bermi, 11- 01- 1974 Laki- laki
5. Ahmad Yani Selong, 25-12- 1977 Laki-laki
6. Helmi watin Pancor Bermi, 31-12- 1977 Perempuan
7. Khairur rozikin Pancor, -2-07- 1983 Laki-laki
8. Romli Pancor, 10-09- 1986 Laki-laki
Sehubungan dengan setoran haji orang tua kami di Bank Mandri Syariah Cabang Selong atas nama
Almarhumah yakni :
Nama : Jumnah
No. Nik : 5203074107450079
Tempat/tgl lahir : Pancor, 01 Juli 1945
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Kebun Baru Sandubaya RT 1
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Kami semua adalah anak-anak dan Ahli Waris yang sah dari Almarumah tersebut diatas
2. Kami telah memahami penjelasan bahwa kami harus berspakat untuk untuk memberikan kuasa
Kepada salah satu dari anak almarhumah untuk mengambil tabungan haji orang tua kami di PT.
Bank Mandiri Syariah Cabang Selong
3. Kami semua sepakat untuk menguasakan penarikan tabungan tersebut dari Bank Mandiri
Syariah Cabang Selong kepada AHMAD ZUHDI selaku anak ke 1 (satu) dari almarhumah
4. Segala perselisihan dan/atau gugatan/tuntutan atas tabungan haji yang telah kami terima akan
Kami selesaikan sendiri baik-baik secara kekeluargaan maupun secara hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia dan PT Bank Mandiri Syariah Cabang Selong secara hukum terlepas
dari gugatan/tuntutan tersebut
Demikian pernyataan ini kami buat sebenarnya,tanpa paksaan dari pihak manapun dan unuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pancor, 23 Juli 2018-
Yang menyatan dan
Yang menerima kuasa menyatakan dan memberrikan menerima kuasa,
Mengetahu;
Kepala Desa/Kel.Pancor ...............................................................1
........................................................ .. ...2
Ahmad Zuhdi ...............................................................3
................................................................4
................................................................5
................................................................6
..........................................................7
KOP SURAT DARI DESA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : ... / ... / ... /
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa /Kelurahan Kec Selong Kab, Lombok Timur menerangkan
dengan sebenarnya bahwa nama-nama yang tercantum dibawah ini adalah ahli waris langsung dari :
JUMNAH
N NAMA TGL. LAHIR HUBUNGAN DGN PEWARIS JENIS AGAMA ALAMAT

O KELAMIN
1. Ahmad Zuhdi 3 Juli 1966 Anak Kandung Laki-Laki Islam Pancor
Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya untu dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
...........
Kepala Desa
........
Mengetahui Camat Kec.Selong
Materai 6000
.........
KOP SURAT DARI DESA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : ... / ... / ... /
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa /Kelurahan Kec Selong Kab, Lombok Timur menerangkan
dengan sebenarnya bahwa nama-nama yang tercantum dibawah ini adalah ahli waris langsung dari :
JUMNAH
N NAMA TGL. LAHIR HUBUNGAN DGN PEWARIS JENIS AGAMA ALAMAT

O KELAMIN
1. jUMNAH 3 Juli 1966 Istri Perempuan Islam Pancor
2 Ahmad Zuhdi 3 Juli 1966 Anak Kandung Laki-Laki Islam Pancor
3 ………
Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya untu dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
...........
Kepala Desa
........
Mengetahui Camat Kec.Selong
Materai 6000
.........
Catatan : tahun daftar haji an. Ahmad Zuhdi tahun 2016

SARAT- SARAT PEMBATALAN CALON JAMAAH HAJI

9. Foto copy tabungan atas nama Ahli waris/Kuasa waris
Pancor,18 Juli 2019
Nomor : Lepas
Perihal : Permohonan Pembatalan
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lombok Timur
di-
Selong
Assalamu’alaikum wr. wb.

Dengan Hormat,
1. Rumlah 2.Wardiah 3.Syifaul Zohratul Wara’ah 4.Muhammi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ahli waris/kuasa waris calon jamah haji Kab. Lombok
memberi kuasa kepada :
Nama : MUTAWARIIN
Tempat/Tgl. Lahir : Omba, 31-12-1986
Alamat : Omba , Desa Mamben Daya Kec. Wanasaba Kab. Lombok Timur
Nama : Jumnah
Alamat : Kebun Baru Sandubaya RT 1 Kec. Selong Kab. Lombok Timur
Nomor SPPH : 45116102568113351012
Nomor Rekening : 6034947103213503
Status : Janda
Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan dan pengembalian setoran awal BPIH , dengan alasan
telah meninggal dunia. Sebagai kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan :
Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan Terima
Kasih.
Hormat Kami,
Materai 6000
Ahmad Zuhdi

Surat Pembatalan BPIH An - Jumnah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pembatalan BPIH An - Jumnah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pancor,02 Oktober 2018

Assalamu’alaikum wr. wb.

Yang bertandatangan di bawah ini

Selong, 02 Oktober 2018

Untuk keperluan penunjukan Ahli Waris.

Pancor, 02 Oktober 2018

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa,

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA (Anak- anak Ahli Waris)

KOP SURAT DARI DESA

N NAMA TGL. LAHIR HUBUNGAN DGN PEWARIS JENIS AGAMA ALAMAT

KOP SURAT DARI DESA

N NAMA TGL. LAHIR HUBUNGAN DGN PEWARIS JENIS AGAMA ALAMAT

2 Ahmad Zuhdi 3 Juli 1966 Anak Kandung Laki-Laki Islam Pancor

Catatan : tahun daftar haji an. Ahmad Zuhdi tahun 2016

1. Surat Keterangan meninggal dari Kantor Desa

Assalamu’alaikum wr. wb.

Anda mungkin juga menyukai