SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya adalah ahli waris
almarhum kayat dan almarhumah kadirah yang telah meninggal dunia pada tanggal 13 februari 2001
dan pada tanggal 25 oktober 2012 sesuai dengan surat kematian nomor : 1031/SK/KB/VI/2012 yang
sewaktu hidupnya bertempat tinggal terakhir di Gg. Rela Lk. III Kel. Besar Kec. Medan Labuhan Kota
Medan. Semasa hidupnya ALMH. SADIRAH menikah dengan ALM. KAYAT, dan mempunyai 6 (Enam)
orang anak, dengan ahli waris sebagai berikut sebagaimana dengan yang telah kami nyatakan sesuai
dengan surat yang dicatat dan dibukukan oleh lurah besar No : ………………………………………… dan Camat
Medan labuhan No. …………………………………………………………………..yaitu sebagai berikut :

NO NAMA HUB. KELUARGA UMUR AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

1 AMINAH ANAK KANDUNG ALM. KAYAT 72 THN ISLAM IRT JL. PANCING V
& ALMH. SADIRAH NO.112 LK. III
2 RUKINAH ANAK KANDUNG ALM. KAYAT 64 THN ISLAM IRT LK. 19 RENGAS
& ALMH. SADIRAH PULAU
3 MASNIK ANAK KANDUNG ALM. KAYAT 62 THN ISLAM IRT JL. PANCING 1 NO.
& ALMH. SADIRAH 1 LK. III
4 SUKEMI ANAK KANDUNG ALM. KAYAT 60 THN ISLAM IRT JL. PANCING I LK.
& ALMH. SADIRAH III
5 SUTRISNO ANAK KANDUNG ALM. KAYAT 59 THN ISLAM KARYAWAN GG RELA LK. III
& ALMH. SADIRAH
6 HARIYONO ANAK KANDUNG ALM. KAYAT 53 THN ISLAM KARYAWAN GG RELA LK. III
& ALMH. SADIRAH

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

N NAMA HUB. KELUARGA UMUR AGAMA PEKERJAAN ALAMAT

O
1 SUTRISNO ANAK KANDUNG ALM. KAYAT & 59 ISLAM KARYAWAN GG. RELA KL. III
ALMH. SADIRAH

KHUSUS :

1. Mewakili dan bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa guna melengkapi segala proses
Administrasi yang berkaitan dengan urusan Menjual Tanah seluas 336 M² sesuai Surat
Keterangan Tanah No : 594/SKT/KB/16/1994 yang dibuat tanggal 30 Juli 1994 dan menetapkan
harga menandatangani dan membagikan hasil tanah tersebut Ke Kepada seluruh Ahli Waris .

Demikian surat kuasa Ahli waris ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai keperluannya tanpa unsur paksaan atau dorongan dari pihak orang lain. Kemudian kami
tanda tangani surat kuasa ini atas kebenarannya dengan disaksikan oleh beberapa orang saksi yang
juga membubuhkan tanda tangan dibawah ini.

Medan, Juni 2022

Para Ahli Waris,

Penerima Kuasa, 1. Amina : …………………………….

2. Rukinah : ……………………………
3. Masnik : ……………………………
4. Sukemi : ……………………………
Sutrisno 5. Hariyono : ……………………………

Register Nomor : 400/ /SKW/VI/2022

Saksi-saksi : Tanggal :
KEPALA KELURAHAN BESAR
1. Warsono ……………. KECAMATAN MEDAN LABUHAN
2. Mansur …………….
3. DEDI WAHYUDIANSYAH …………….
GANDI GUSRI, S. STP. M. SI
(Kepling III Kel. Besar) NIP. 19920510201507 1 003