2. Nama : AZMAN
Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Gaung, 01 Juli 1993
Agama : Islam
Alamat : Dusun Bukit Lengkung, RT. 011 RW. 005
Kelurahan Tanjung Leban, Kecamatan Bandar Laksamana
2. ……………………. ( )
3. …………………... ( )
Diketahui,
Pihak Ahli Waris
1. DELI PRATANA (…………………)
2. LEDI SURYA WINATA (…………………)
3. LENDING WIRA PRATAMA (…………………)
4. DILA ISNANI PUTRI (…………………)
5. LINDA PRIMA SARI (…………………)
6. MUHAMMAD AGUS MAULIDIN (…………………)
7. DEDEK PRIMAJAYA (…………………)