SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum MI’SI menerangkan dengan
sesungguhnya, dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum Tempat tinggal terakhir di Desa Rante
Damai Kec. Walenrang Timur Kab. Luwu, telah meninggal dunia pada tahun 1989 di Desa Rante Damai
Kecamatan Walenrang Timur Kabupaten Luwu. Dari perkawinan dengan Istrinya Almarhumah RAMBISA
dan dilahirkan 4 (Empat) Orang anak yaitu :
1. PALING
2. LULO MISI
3. ROSMINI MI’SI
4. ANDARIAS

Demikian kami 4 (Empat) orang anak adalah ahli waris dari mendiang Alm. MI’SI
Rante Damai, 04 Agustus 2023

Para Ahli Waris tersebut :

1. PALING ( …………………………. )

2. LULO MISI ( …………………………. )

3. ROSMINI MI’SI ( …………………………. )

4. ANDARIAS ( …………………………. )

Saksi – Saksi :

1. RAHMAN SAMPE (…………………………..)

2. YULIANUS (…………………………..)

Tgl ………………. Tgl 04 Agustus 2023

Nomor : …………. Nomor : /SP/DRD/WT/VIII/2023
Dibenarkan Oleh Dibenarkan Oleh
Camat Walenrang Timur Kepala Desa Rante Damai

--------------------------- ASAEL PARUBANG

NIP .
 SURAT PERNYATAAN PENGOPERAN PENGUASAAN TANAH
TANPA GANTI RUGI

Pada hari ini Jumat Tanggal Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ( 04-08-2023)
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. a. Nama : PALING. Nama : Sulaiman

Umur : 64 Tahun Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun PAL, Desa Rantai Damai, Kec. Walenrang Timur

b. Nama : LULO MISI

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia ( TNI )
Alamat : Dusun PAL, Desa Rantai Damai, Kec. Walenrang Timur

c. Nama : ROSMINI MI’SI e. Nama : Sulaiman

Umur : 51 Tahun Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun PAL, Desa Rantai Damai, Kec. Walenrang Timur

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ANDARIAS

Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia ( TNI )
Alamat : DUSUN LEMPONA, DESA RANTE DAMAI, KEC. WALENRANG TIMUR

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan Ahli Waris dari Pewaris dengan ini menyerahkan
penguasaan/pengelolaan tanah serta bangunan/tanaman yang ada diatasnya kepada PIHAK KEDUA tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, dan segala akibat hukum yang timbul di kemudian hari baik
pidana/perdata akan menjadi tanggung jawab kami. Adapun tanah tersebut diperoleh pada tahun 1989
berupa :

Sebidang/sebagian Tanah Negara : PEKARANGAN

Terletak di :
Jalan /Lingkungan /Kampung/Dusun : PAL
Kelurahan/Desa : Rante Damai
Kecamatan : Walenrang Timur
Kabupaten : Luwu

Luas Tanah Kurang Lebih : M²

Ukuran Panjang Kurang Lebih :
Ukuran Lebar Kurang Lebih :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : Paling
Timur : Rosmini Mi’si
Selatan : Jalan
Barat : Jalan

Pengoperan Penguasaan ini meliputi tanah bangunan/tanaman yang ada diatasnya tanpa ganti rugi.
Pengoperan Penguasaan tersebut dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut :
 Pasal 1

Bahwa mulai hari ini tanah tersebut beserta bangunan/tanaman yang ada diatasnya sebagaimana diuraikan
dalam surat pernyataan ini diserahkan oleh PIHAK PERTAMA Kepada PIHAK KEDUA, dan segala
keuntungan yang didapat dan serta kerugian/beban yang diderita atas tanah, Bangunan/tanaman yang ada
diatasnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA .

Pasal 2

Bahwa PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah, bangunan/tanaman, tersebut diatas tidak dikenakan
suatu sitaan atau tersangkut sebagai tanggungan untuk suatu piutang atau dibebani dengan beban – beban
lainnya.

Pasal 3

Dalam hal ini terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi objek pengoperan ini dengan hasil pengukuran
oleh Instansi Badan Pertanahan Nasional, maka yang digunakan dalam hasil pengukuran yang dilakukan
oleh Instansi Badan Pertanahan Nasional.

Demikian Surat Pernyataan Pengoperan ini dibuat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama : RAHMAN SAMPE ( …………………………….. )

Jabatan : Kasi Pemerintahan
Alamat : Dusun Tana Lobo

1. Nama : YULIANUS ( …………………………….. )

Jabatan : Kepala Dusun PAL
Alamat : Dusun PAL

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a. PALING ( ……………..…… )

b. LULO MISI ( ……………..…… )

ANDARIAS
c. ROSMINI MI’SI ( ……………..…… )

LEGALISASI :
Nomor : /SP/DRD/WT/VIII/2023
Tanggal : 04 Agustus 2023

KEPALA DESA
RANTE DAMAI

ASAEL PARUBANG