SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUKTAR
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Desa Koto Payang Kec. Depati Tujuh (Sesuai KTP)
Selaku Pemberi Hibah disebut sebagai Pihak I (Pertama)

Nama : LISMAIDAR
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Desa Semumu Kec. Depati Tujuh (Sesuai KTP)
Selaku Penerima Hibah disebut sebagai Pihak II (Kedua)
1. Bahwa Pihak I (Pertama) ada mempunyai sebidang tanah yang terletak di RT ... Desa Semumu
Kecamatan Depati Tujuh dengan Ukuran Tanah tersebut : Panjang ± 10 m, dan Lebar ±10 m adalah Milik
Warisan.
Adapun dengan Batas-Batasnya :
- Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah : SALEH
- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah : AGUS TANDO
- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah : YUNARSON
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah : DAYAT, DPT
2. Bahwa Pihak I (Pertama) MENGHIBAHKAN Tanah tersebut kepada Pihak II (Kedua) yang akan di
gunakan sebagai Bangunan Rumah (Tempat Tinggal)
Demikian Surat Pernyataan hibah ini di buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

Semumu, November 2023

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA
Yang Menerima Hibah Yang Menghibahkan

LISMAIDAR MUKTAR

Saksi – Saksi :

Saksi – saksi : Saksi Sebelah Menyembelah

1. RUDI HARTONO (...........................) 3. KADIRMAN (...........................)

2. BAKA RUDIN (...........................) 4. YUNARSON (...........................)

Mengetahui Teganai
PJ. Kepala Desa Semumu

INDRA HERMAWAN, S.STP, M.Tr.IP RUSTAM RIO