SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

DAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum / Almarhumah ...........,
Menyatakan dengan sebenarnya, dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum/ Almarhumah SUMINI
meninggal dunia pada tahun ............. di Desa ……….., Kecamatan ………….. , Kabupaten ..........
Dari perkawinannya dengan............... Dan dari perkawinannya telah dilahirkan 7 (Tujuh) orang anak, yaitu :
1. Nama : .............................., TTL : .................................. , Pekerjaan : .............................., Alamat :
Kel/Desa....................................
2. Nama : ............................, TTL : Kediri, 01 April 1960 , Pekerjaan : Industri Alamat : Jalan
Atmowijoyo, Rt. 004/ Rw.001, Desa Ringinsari, Kec. Kandat

3. Nama : KASDU (Alm) yang telah meninggal pada tahun 2010, semasa hidupnya Almarhum menikah
sekali dengan itrinya bernama MARTINI, dan dari pernikahannya dilahirkan 2 (dua) anak yaitu :

 Nama : SRULI ANDAYANI, TTL : Palangkaraya, 01 Juli 1992 , Pekerjaan : Karyawan

Swasta, Alamat : Bukit Batu, Palangkaraya

 Nama : BAYU RAMADHANI, TTL : Kediri, 25 Desember 1999, Pekerjaan : Karyawan

Swasta, Alamat : Bukit Batu Palangkaraya

4. Nama : SUNARTI, TTL : 23 April 1972, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Jalan.
Atmowijoyo Rt.004/ Rw.001, desa. Ringinsari

5. Nama : BONARI, TTL : Kediri, 09 April 1975, Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Jalan. Atmowijoyo
Rt.004/ Rw.001, desa. Ringinsari

6. Nama : SUHENDRI, TTL : Kediri : 24 Mei 1978, Pekerjaan : Tukang Batu Alamat : Jalan Setono,
rt.003/ Rw. 004, Desa Ringinsari, Kec. Kandat

7. Nama : ASIYAH, TTL : Kediri : Kediri, 25 Februari 1982, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Ngletih, kec. Kandat

Bahwa kami tersebut di atas adalah benar-benar ahli waris dari SUMINI ( Almh ) dan tidak ada ahli
waris yang lain kecuali tersebut diatas.
Dan bahwa Almarhum SUMINI telah meninggalkan harta warisan berupa tanah yang tersebut dalam Pethok
D/Letter C Desa No. .........., Persil No. ....... Klas ......... Luas : ......... M2.
Terletak di Desa Ringinsari, Kecamatan Kandat, Kabupaten Kediri.
Bahwa harta peninggalan almarhum SUMINI berupa tanah tersebut dibagi waris / setuju diberikan
kepada : .................................................
Seluas : ......... M2
Bahwa Surat Pernyataan Ahli Waris ini disaksikan oleh :
1. SAMSODIN,S.Pd Sekretaris Desa Ringinsari
2. LAHURI Perangkat Desa Ringinsari

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris dan pembagian harta warisan ini kami buat dan bersedia
menanggung semua akibat hukumnya apabila apa yang kami terangkan tersebut di atas tidak benar.
 Kediri ; , 2020

Yang Membuat Pernyataan

Para ahli waris

SAKSI-SAKSI

1. SAMSODIN, S.Pd 2. LAHURI

Reg. No.594/........./418.64.06/2020
Dibenarkan oleh
KEPALA DESA RINGINSARI

ALI MUSTOFA,S.Ag.S.Pd.I