SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Ahli Waris dari SUHANDA dengan
ini menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa, Alm.
SUHANDA tempat tinggal di KOTA SORONG pada tanggal 03 DESEMBER 2022
Telah meninggal dunia di RS MANADO sebagaimana diuraikan dalam kutipan Akta
Kematian yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencacatan Sipil Kota
Sorong Nomor : 9271. KM. 180120220001 dari perkawinan SUHANDA dengan
istrinya NURHAYATI telah di lahirkan seorang anak dan kini masih hidup, yaitu :
1. Nama : RYAN RAINTUNG
Tempat/Tgl. Lahir : Manado, 31 Desember 1991
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Rumperpon
KTP Nomor : 9271023112910002
2. Nama : RIVALDO J. LONTOH
Tempat/Tgl. Lahir : Manado, 14 Desember 1995
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Lingkungan III Manado
KTP Nomor : 9271061412950002
3. Nama : SUGI SETIAWAN
Tempat/Tgl. Lahir : Sorong, 29 Agustus 1997
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Rumbeppon No. 05
KTP Nomor : 9271062908970001

Bahwa Almarhum SUHANDA sebagai karyawan swasta meninggalkan clain

asuransi di BPJS Ketenagakerjaan yaitu : Jaminan Kematian (JK) Dan Jaminan Hari
Tua (JHT).

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat, dengan sebanar-
benarnya dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu yang berkaitan dengan hukum,
maka ini merupakan tanggung jawab kami para Ahli Waris tanpa melibatkan
Pemerintah Kelurahan maupun Distrik serta membebaskan dari segala tuntutan baik
secara perdata maupun pidana.

Sorong, Januari 2022

Para Ahli Waris
1. NURHAYATI .……………………..

2. RYAN RAINTUNG .……………………..

3. RIVALDO J. LONTOH .……………………..

(berada di manado)

4. SUGI SETIAWAN .……………………..

(berada di luar kota sorong)
Mengetahui,
KETUA RT.002

……………………………