PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN SORKAM
KELURAHAN SORKAM
Kode Kelurahan : 12.01.02.1001 Kode Pos : 22560

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR : /SKAW/1001/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ICHWAN DWI ANANDA SITOMPUL S.Sos
Jabatan : LURAH SORKAM
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : HUSNAH SIPISANG Anak 1)
Umur : 63 Tahun
Alamat : Singkil

2. Nama : JUSNAIDAR Anak 2)

Umur : 61 Tahun
Alamat : Pekanbaru

3. Nama : Alm. NURLAILA SIPISANG Anak 3)

Umur :-
Alamat : Desa Sorkam Kiri

4. Nama : FAHMAWATI SIPISANG Anak 4)

Umur : 57 Tahun
Alamat : Jakarta

5. Nama : ARDIANI SIPISANG Anak 5)

Umur : 52 Tahun
Alamat : Desa Sorkam Kiri

6. Nama : M. JAMIL SIPISANG Anak 6)

Umur : 49 Tahun
Alamat : Jakarta

Adalah benar Anak Kandung dari Alm. SAMINAH SINAGA yang telah meninggal dunia pada
tanggal 15 Januari 2016 dan Tidak ada lagi Ahli Waris selain Nama-nama tersebut diatas

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dikeluarkan dengan sebenarnya yang merupakan satu
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan Surat Pernyataan Ahli Waris Tertanggal 02 Februari 2022
yang ditandatangani oleh Ahli Waris dan Saksi-saksi diatas kertas Bermaterai 10000,- untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di Kelurahan Sorkam, 08 Oktober 2022

Diketahui, Lurah Sorkam
Camata Sorkam Kecamatan Sorkam

DIAN HARDIANSYAH PASARIBU, S.Pd.I ICHWAN DWI ANANDA SITOMPUL S.Sos

PENATA TK.I Penata TK.I
NIP. 19810430 201001 1 014 NIP.19821206 201101 1 007
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MASHARMOKO TARIHORAN
NIK : 1201102909830001

2. Nama : AL MIZAN TARIHORAN

NIK : 3201121203850006

3. Nama : AL IHSAN TARIHORAN

NIK : 1201102705870001

4. Nama : RAFIA YUSNA TARIHORAN

NIK : 1201105202880002
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN SORKAM
KELURAHAN SORKAM
Kode Kelurahan : 12.01.02.1001 Kode Pos : 22560

5. Nama : PUTRI SUNDARI TARIHORAN

NIK : 1201104809930003

Dengan itikad baik sanggup mengangkat sumpah dan menyatakan serta mengakui dengan
sesungguhnya bahwa kami adalah Anak Kandung dari Almh MASNIDAR yang telah meninggal dunia
di Kelurahan Sorkam Kanan pada tanggal 08 Februari 2022 dan dimakamkan di Tempat Penguburan
Umum (TPU) Kelurahan Sorkam Kanan dan selain Nama-nama tersebut diatas tidak ada Ahli Waris
yang lainnya.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini Kami perbuat secara bersama-sama dengan
sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab, serta kami tanda tangani diatas kertas bermaterai
10000,- yang berkekuatan hukum dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi dengan pikiran yang sehat
tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan kami ini tidak
benar atau sengaja kami palsukan maka kami secara keseluruhan akan bertanggung jawab untuk
menyelesaikannya dan bersedia di tuntut secara hukum dimuka pengadilan, baik itu Hukum Perdata
atau Hukum Pidana sesuai dengan perundang - undangan yang berlaku dan bersedia menanggung segala
biaya akibat yang ditimbulkannya tanpa melibatkan pihak manapun juga termasuk saksi-saksi yang
turut menandatangani serta aparat Pemerintahan Kecamatan Sorkam Barat dan Kelurahan Sorkam Kann
yang turut memproses surat kami ini.

Sorkam Kanan, 10 Februari 2022

Kami yang membuat pernyataan,

MASHARMOKO TARIHORAN AL MIZAN TARIHORAN AL IHSAN TARIHORAN

RAFIA YUSNA TARIHORAN PUTRI SUNDARI TARIHORAN

Saksi -saksi : Diketahui

Lurah Sorkam Kanan
1. EDWARD ERIADI TANJUNG 1. (________________) Kecamatan Sorkam Barat

2. NUR SAIMAH HUTAGALUNG 2. (________________)

SYAHRIDA PASARIBU
NIP. 19740208 199303 2 003
 SURAT KUASA

Kami masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MASHARMOKO TARIHORAN
NIK : 1201102909830001

2. Nama : AL MIZAN TARIHORAN

NIK : 3201121203850006

3. Nama : AL IHSAN TARIHORAN

NIK : 1201102705870001
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN SORKAM
KELURAHAN SORKAM
Kode Kelurahan : 12.01.02.1001 Kode Pos : 22560

4. Nama : RAFIA YUSNA TARIHORAN

NIK : 1201105202880002

5. Nama : PUTRI SUNDARI TARIHORAN

NIK : 1201104809930003

Dengan ini memberi kuasa kepada :

1. Nama : AL MIZAN TARIHORAN

NIK : 1201104809930003
Tempat / Tanggal Lahir : Sorkam Kanan, 08-09-1993
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Perumahan Griya Mas RT.005 / RW.015
Kelurahan Sidomulyo Barat, Kecamatan Tampan,
Kota Pekanbaru.

Untuk Pengurusan administrasi kepegawaian atas nama Almarhumah Masnidar (Ibu Kandung).

Demikianlah Surat Kuasa ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Apabila
terdapat permasalahan dikemudian hari maka kami bersedia dituntuk ssuai perundang undangan yang
berlaku

Sorkam Kanan, 10 Februari 2022

Kami yang Memberi Kuasa,

MASHARMOKO TARIHORAN AL IHSAN TARIHORAN

RAFIA YUSNA TARIHORAN PUTRI SUNDARI TARIHORAN

Yang menerima kuasa :

AL MIZAN TARIHORAN