SURAT KUASA

PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : QONITA NANDA FAWARY, Amd.Keb
No. Serkom : 16 02 5 2 1 20-3194863
Tempat, Tgl Lahir : SIDOARJO, 29 NOVEMBER 1988
No. KTP : 3515116911880002
Alamat : JL.R.SUBAKIR NO 36 RT 12 RW 04 SEMAJI KEMASAN KRIAN SIDOARJO
No. HP : 082221059234

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : MUKHAMMAD ROMMAHDI
Tempat, Tgl lahir : JOMBANG, 01 MEI 1989
No. KTP :
Alamat : JL.R.SUBAKIR NO 36 RT 12 RW 04 SEMAJI KEMASAN KRIAN SIDOARJO
No HP : 081555456703
Status Keluarga : SUAMI

Untuk pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) di Kantor Pos Indonesia, Jl. Slamet Riyadi No. 10,
Makassar, Sulawesi Selatan 90111, Indonesia.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sidoarjo, 10 februari 2020

Penerima Kuasa Pemberi kuasa

( MUKHAMMAD ROMMAHDI ) (QONITA NANDA FAWARY)