SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD MAKKY ZAMZAMI

NIK : 3174042607830021
Alamat : Jl. Jeruk Purut No. 9 Rt 1/3 Cilandak Timur Pasar Minggu
Jakarta Selatan
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 26-07-1983
No. Hp : 0812-1826-662

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : NUR HUDA

NIK : 3321051801920001
Alamat : Bakalrejo Rt 004/005 Guntur Demak
Tempat/Tgl Lahir : Demak, 18-01-1992
No. HP : 0857-4116-8636

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberikan kuasa penuh kepada pihak KEDUA, untuk

mengambil mengurus surat kehilangan Token Bank Mandiri di Kantor Polisi terdekat
dan Cabang Bank Mandiri terdekat dengan Rincian data kehilangan sebagai berikut :

1. Token Bank Mandiri dengan Nomor Rekening 123-00-0310126-0 a.n

PB Nahdlatul Ulama-LKNU Cabang Bank Mandiri KCP Kramat Raya Jakarta

2. Token Bank Mandiri dengan Nomor Rekening 123-00-1014084-8

a.n PT MANAR MEDIKA INDONESIA Cabang Bank Mandiri KCP Kramat
Raya Jakarta

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, 31 Januari 2023

Yang Menerima Kuasa Yang Memberikan Kuasa

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NUR HUDA MUHAMAD MAKKY ZAMZAMI