Kab/Kota : KAB.

Kategori : TKH Provinsi : SUMATERA BARAT

DHARMASRAYA

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP : 1310021703910006
Nama : AKHMAD RIZKY SUBKI
Tempat Lahir : SAWAHLUNTO, SIJUNJUNG
Tanggal Lahir : 17-03-1991
Status : BELUM MENIKAH
JALAN LINTAS SUMATERA BARAT KM. 7,
JORONG KAMPUNG, NAGARI SIKABAU,
Alamat : KECAMATAN PULAU PUNJUNG,
KABUPATEN DHARMASRAYA
Kode Pos 27573
No. HP 082170130002
Email : rizkysubki@gmail.com
Provinsi : SUMATERA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. DHARMASRAYA

Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 119026/0122/F.19/DR/2018
Jurusan : DOKTER
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 03-10-2018

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : S1 BIDANG KEDOKTERAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 ACLS : 2020 / 130205642/03/2020

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI KONTRAK
NIP/NRP/Nomor Pegawai -
Masa Kerja Pegawai : 2 TAHUN
 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan : (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 01-09-2020
JALAN LINTAS SUMATERA KM 2 NAGARI
Alamat Unit Kerja : SUNGAI DAREH KECAMATAN PULAU
PUNJUNG KABUPATEN DHARMASRAYA
Provinsi : SUMATERA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. DHARMASRAYA

Mengetahui, Sungai Dareh, 06 Desember 2022

Plt KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH
KAB DHARMASRAYA

Drs. Yefrinaldi,MM Muliati, SKM

Pembina Utama Muda/IV.c Penata / TK 1
NIP.196706081994031008 NIP. 1969112 899003 2003

Pemohon

dr. Akhmad Rizky Subki

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH
KABUPATEN DHARMASRAYA
Jln. Lintas Sumatera Km. 2 Sungai Dareh
Kode Pos : 27614 Telp. (0754) 40018 email :Hcxdareh007@gmail.com

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor:445/ /PKM-SD/ XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MULIATI, SKM
NIP/NRP : 1969112 8199003 2003
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : dr. AKHMAD RIKY SUBKI
Nomor Registrasi : 1444202300001676
NIP/NRP :-
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Plt KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH

KAB DHARMASRAYA

Drs. Yefrinaldi,MM Muliati, SKM

Pembina Utama Muda/IV.c Penata / TK 1
NIP. 19670608 199403 1008 NIP. 1969112 899003 2003

Pemohon

dr. Akhmad Rizky Subki

 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH
KABUPATEN DHARMASRAYA
Jln. Lintas Sumatera Km. 2 Sungai Dareh
Kode Pos : 27614 Telp. (0754) 40018 email :Hcxdareh007@gmail.com

SURAT KETERANGAN
PENGALAMAN KERJA
Nomor : 445/ /PKM-SD/ XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MULIATI, SKM
NIP/NRP : 1969112 8199003 2003
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

Sebagai atasan langsung dari:

Nama : dr. AKHMAD RIZKY SUBKI
Nomor Registrasi : 1444202300001676
NIP/NRP :-
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPT
PUSKESMAS SUNGAI DAREH terhitung tanggal 01 September 2020 s.d sekarang,
memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai DOKTER UMUM.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Sungai Dareh, 06 Desember 2022

Plt KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH
KAB DHARMASRAYA

Drs. Yefrinaldi,MM Muliati, SKM

Pembina Utama Muda/IV.c Penata / TK 1
NIP. 19670608 199403 1008 NIP. 1969112 899003 2003

Pemohon

dr. Akhmad Rizky Subki

 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nama : dr. AKHMAD RIZKY SUBKI
Nomor Registrasi : 1444202300001676
NIP/NRP :-
Jabatan : DOKTER UMUM
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Bukan perokok dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas kesehatan
haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Sungai Dareh, 06 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

dr. Akhmad Rizky Subki