Journal Reading

Syphilis: presentations in general medicine

Oleh:
Akhmad Rizky Subki 1010313006

Preseptor :

Dr. dr. Satya Wydya Yenny, Sp. KK (K), FINSDV, FAADV

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL

PADANG

2018
 Sifilis : Temuan di Layanan primer

Pendahuluan

Sifilis merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum dengan

subspesies pallidum .10 Bakteri Ini merupakan bakteri gram negatif berbentuk spiral

(spirochete) bersifat motil yang dapat ditularkan baik secara seksual maupun dari ibu ke anak

dan bisa menyerang hamper semua organ atau struktur tubuh manusia. Penyakit ini

seyogyanya harus dianggap sebagai penyakit sistemik, dikarakteristikkan dengan tahapan

klinis yang saling tumpang tindih dan memiliki perjalanan penyakit berulang dan menular.

Presentasi penyakti yang begitu beragam ini yang menyebabkan Sir William Osler menyebut

sifilis sebagai 'peniru ulung' dan, serta dengan adanya peningkatan kejadian selama 15 tahun

terakhir, menjelaskan pentingnya hal tersebut untuk dokter layanan primer.

Sifilis muncul pertama kali di Eropa setelah tahun 1492 sekembalinya Columbus dari

Dunia Baru, meskipun keberadaan Sifilis di Eropa sebelum taun ini masih diperdebatkan.

Temuan Paleontologis yang digabungkan dengan data dari analisis gen subspesies dan strain

T pallidum menunjukkan dukungan dan bantahan teori 'Kolumbiaan' ini. 1,2 Apapun

asalnya, sifilis menyebar dengan cepat ke seluruh Eropa pada abad ke-15. Pada akhir masa

pemerintahan Ratu Victoria, sekitar 1:10 orang dewasa yang aktif secara seksual di London

dianggap terinfeksi, meskipun prevalensi sebenarnya tidak diketahui sampai deskripsi dari tes

serologis yang pertama oleh Auguste Wasserman pada tahun 1906. 3

Epidemiologi

Insiden di Inggris sangat menurun setelah meluasnya penggunaan penisilin di awal

tahun 1950an. Sayangnya pada 15 tahun terakhir terjadi peningkatan 10 kali lipat kasus

dengan 4.317 infeksi baru pada tahun 2014 - tertinggi selama lebih dari 40 tahun. Kenaikan

ini terutama di kalangan pria yang berhubungan seks dengan pria (LSL),yang menyumbang
 4
80,6% kasus. Data surveilans yang disempurnakan menunjukkan bahwa profil umum

penderita adalah LSL berkulit putih berusia 25-34 tahun,dengan tingginya jumlah pasangan

seksual, seks tanpa kondom,penggunaan narkoba dan penggunaan aplikasi jejaring sosial
5
untuk menemukan pasangan seksual. Sekitar 40% kasus koinfeksi dengan HIV-1. Pada

periode yang sama, terjadi penurunan 16% kasus pada perempuan dari 317 pada tahun 2003

menjadi 265 pada tahun 2012. Di taun 2011, keseluruhan kejadian sifilis kongenital di Inggris

adalah 0,0025 / 1.000 kelahiran. Kasus sifilis kongenital ini didominasi dari kalangan wanita

yang tidak memiliki akses layanan kesehatan karena hambatan budaya dan sosial. 6

Manifestasi Klinis

Sifilis memiliki perjalanan klinis yang tumpang tindih yang dimulai pada hari 9-90

(rata-rata 21 hari) setelah kontak langsung dengan lesi infeksius (Gambar 1).

1. Sifilis Primer

Sifilis primer ditandai dengan adanya papula pada tempat masuknya bakteri yang jika

pecah menjadi bisul/ulcer (chancre). Meski secara klasik anogenital, sifilis bisa terjadi di

mulut (30% kasus ditularkan melalui kontak orogenital), rektum, leher rahim atau lokasi

lainnya yang secara klinis 'lebih tenang'. Chancre biasanya tidak nyeri, dengan diameter 0,5-2

cm , tegas atau kenyal, dan berhubungan dengan limfadenopati regional (Gambar 2).

Biasanya sembuh selama periode 4-6 minggu. Presentasi atipikal dengan ulkus multipel atau
7
nyeri dapat terjadi, terutama dalam bila koinfeksi dengan HIV-1. Diagnosis banding yang

penting adalah virus herpes simpleks dan lymphogranuloma venerum.

2. Sifilis Sekunder

Tahap sekunder infeksi dimulai 4-10 minggu setelah ulkus sembuh, meski hal ini

sangat bervariasi dimana tahap primer dan sekunder bisa muncul bersamaan. Ciri khas
adalah ruam maculopapular (pada 50-70% pasien) yang dapat muncul di telapak tangan dan
8
telapak kaki (Gambar 2). Tanda dan gejala yang lain dijelaskan pada Tabel 1. Ruam dan

terutama lesi yang lembab pada sifilis sekunder bersifat infeksius. Dikarenakan epidemiologi

HIV dan sifilis yang bersamaan , infeksi HIV primer adalah diagnosis diferensial yang

penting pada LSL yang mengidap ruam.

3. Sifilis Laten

Bila tidak dilakukan pengobatan, tampilan klinis sifilis sekunder biasanya menghilang

dalam waktu tiga bulan dan penyakit ini menjadi laten dan tidak menular. Kambuhan klinis

dapat terjadi selama dua tahun pertama masa laten (early laten disease), namun jarang terjadi

pada waktu selanjutnya (late laten disease). 9

4. Sifilis Tersier

Setelah tahap laten (biasanya 15-30 tahun), tanda dan gejala infeksi tersier bisa

terjadi. Hal Ini sekarang jarang terjadi karena prevalensi penyakit yang lebih rendah 15-30

tahun yang lalu dan meluasnya penggunaan antibiotik yang bersifat treponemocidal dan

treponemostatic (penisilin, tetrasiklin, makrolida,sefalosporin) untuk infeksi lainnya. Sifilis

tersier biasanya dibagi menjadi gummatous (yang paling umum),penyakit kardiovaskular dan

neurologis. Gumma yang dalam dan destruktif dapat terjadi pada organ manapun tapi

terutama mempengaruhi kulit dan tulang. Sifilis kardiovaskular terutama mempengaruhi

katup aorta dan aorta ascenden dimana yang paling sering menyebabkan dilatasi dan

regurgitasi aorta. Gambaran neurologisnya didiskusikan di bawah ini.

Pengaruh pada Sistem Saraf

Keterlibatan neurologis dapat terjadi pada tahap apapun. Selama tahap awal sifilis,

meninges, vaskulatur, saraf cranialis (terutama II dan VIII) dan mata paling banyak umumnya
terpengaruh. Pada tahap tersier, bentuk yang paling umum melibatkan otak dan parenkim

medula spinalis. Setiap bentuknya memiliki ciri khas pada temuan klinisnya, meski beberapa

tumpang tindih dapat terjadi (Tabel 1). Semua pasien dengan dugaan atau dikonfirmasi

mengidap sifilis dan gejala neurologis harus menjalani pemeriksaan neurologis. 9

Pemeriksaan

Tes serologis dapat digunakan untuk mendiagnosis semua tahap sifilis. Pemeriksaan

terdiri dari tes treponemal (TT) seperti uji Treponema pallidum particle agglutination

(TPPA) atau IgM / IgG enzym immunoassay (EIA) dan non-treponemal (anticardiolipin) tes

(NTT) seperti rapid plasma reagin (RPR) atau venereal disease research laboratory (VDRL)

(NB VDRL tidak lagi tersedia secara luas di Inggris). 10 TT sering yang pertama positif (dari

dua minggu setelah infeksi) dan biasanya tetap positif seumur hidup. NTT dilakukan secara

kuantitatif dan digunakan untuk memantau respon pengobatan. Pemeriksaan ini

mengindikasikan stadium penyakit dengan titer yang lebih tinggi terkait dengan infeksi yang

lebih aktif (awal) dan titer yang lebih rendah menunjukkan infeksi yang lebih tenang (laten)

atau yang sebelumnya diobati. NTT dapat mengasilkan positif palsu (kehamilan, baru-baru

ini vaksinasi, penyakit autoimun) dan negatif palsu (titer sangat tinggi akibat fenomena

prozon). Penting juga untuk dicatat bahwa NTT mungkin negatif di awal infeksi primer .

Ada dua algoritma pemeriksaan yang di gunakan yang disebut 'konvensional' dan

'reverse'. Algoritma reverse digunakan di Inggris dan dimulai dengan EIA diikuti dengan

konfirmasi dengan TT kedua(TPPA). Tahap penyakit ini kemudian dinilai dengan titer

RPR.11 Metode ini memiliki keuntungan dari skrining yang automatable (EIA) namun dapat

memiliki nilai prediktif positif yang rendah pada populasi dengan prevalensi yang rendah.

Perlu dicatat bahwa infeksi treponema lainnya (yaws, pinta, bejel) secara serologis tidak

berbeda dari sifilis venereal.

 Tes serologis dapat dilakukan pada cairan serebrospinal (CSF).NTT positif sangat

spesifik untuk neurosifilis namun kurang peka. TT negatif pada sampel CSF dengan jumlah

sel darah merah yang rendah (kontaminasi darah yang tampak bisa menyebabkan hasil positif

palsu) secara efektif dapat mengeklusikan neurosifilis.

Di klinik genitourinaria (GUM) sifilis primer dan sekunder juga bisa didiagnosis

secara langsung dengan mengidentifikasi T pallidum menggunakan darkground microscopy

10
(DGM) atau polymerase chain reaction (PCR). Dengan kondisi optimal, DGM bisa
12
memiliki sensitivitas 80%. Karena kontaminasi oleh treponema komensal, seperti

Treponema denticola, spesifisitas DGM untuk lesi oral dan rektum adalah rendah. PCR

terhadap T pallidum memiliki sensitivitas tinggi(80-100%) dan spesifisitas yang tinggi (92,1-

99,8%). 13

Tatalaksana

Pasien dengan tanda atau gejala sifilis harus dirujukke dokter GUM. Antimikroba
9
yang disarankan saat ini sudah dijelaskan dengan baik di pedoman pengobatan nasional.

Pertimbangan tatalaksana dasar adalah sebagai berikut :

Benzilpenisilin (penisilin G) pertama kali digunakan untuk mengobati sifilis pada

tahun 1943 dan penisilin masih merupakan pengobatan lini pertama untuk semuatahap

sifilis.9 Durasi dan rute bervariasi sesuai dengan tajap penyakit namun dengan tidak adanya

keterlibatan neurologis penisilin adalah pengobatan pertama. Pada pasien dengan alergi,

doksisiklin dan ceftriaxone adalah pengoabatan alternatif.

Penderita sifilis berisiko mengalami masalah infeksi menular seksual lainnya (IMS).

Riwayat seksual penuh harusnya diambil dan skrining IMS, termasuk tes HIV, seharusnya

ditawarkan.
 Titer RPR harus dikirim pada hari pertama pengobatan sebagai empat kali lipat (dua

pengenceran) pengurangan titer adalah dasar pengukuran serologis dalam menilai

keberhasilan pengobatan.

Pasien harus menjauhkan diri dari hubungan seksual selama dua minggu dalam

pengobatan untuk sifilis dini.15 Semua kontak seksual dalam tiga bulan terakhir harus

dihubungi dan diuji.

Pasien HIV-1 yang terinfeksi dengan jumlah CD4 <350 dan /atau titer RPR ≥1: 32

mungkin berisiko tinggi mengalami keterlibatan neurologis.

Pasien dengan gejala penyakit harus diperingatkan adanya Reaksi Jarisch-Herxheimer

(JHR) sebelum pengobatan. JHR adalah penyakit demam akut yang dapat sembuh sendiri

yang biasanya dimulai 12 jam setelah perawatan dan selesai 12 jam kemudian.9 Hal Ini

adalah perhatian khusus pada kehamilan dan pada pasien dengan keterlibatan neurologis atau
16
kardiovaskular. Steroid dapat diberikan sebelum dan selama beberapa hari pertama

pengobatan untuk sifilis neurologis dan kardiovaskular. Umumnya,istirahat dan parasetamol

sudah mencukupi.

Resistensi antibiotic

Meski sudah digunakan lebih dari 70 tahun, T pallidum tetap sensitif terhadap

penisilin.1 Azitromisin terbukti merupakan pengobatan yang efektif untuk penyakit dini
18,19
dalam dua percobaan terkontrol secara acak. Sayangnya, 60-80% strain T pallidum di

Inggris adalah macrolide resistant sehingga tidak bisa digunakan.20 Sampai sekarang,belum

ada laporan tentang resistensi tetrasiklin dpada T pallidum.

 Contoh Kasus Tatalaksana Sifilis

Pria Jamaika berusia 78 tahun dengan gangguan memori memiliki serologi sifilis

dikirim sebagai bagian dari screening demensia. Hasilnya dikembalikan dengan positif EIA,

TPPA positif dan RPRnegatif.

a. Anamnesis

1. Bila memungkinkan, lakukan anamnesis riwayat seksual secara rahasia. 14

2. Pengobatan sifilis atau sifilis sebelumnya?o Jika ya, pastikan apakah pengobatan

ini sudah memadai(kepatuhan, perlakuan yang diberikan, pasangan diobati?).

3. Tes sifilis sebelumnya? (NB Untuk pasien wanita, Uji sifilis mungkin telah

dilakukan selama screening antenatal).o Jika sebelumnya negatif, maka ini bisa jadi infeksi

baru.

4. Riwayat infeksi yaws (T pallidum subspesies pertenue)?o Jika iya, hasil serologis

mungkin sekunder akibat yaws.Jika ada riwayat pengobatan yang jelas dan RPR tersebut

negatif maka pasien mungkin tidak memerlukan perawatan lebih lanjut.

5. Gejala sebelumnya konsisten dengan primer atau sekunder sipilis? Gejala saat ini

konsisten dengan penyakit tersier(selain gangguan memori)?

b. Pemeriksaan

Carilah tanda-tanda neurosifilis akhir lainnya selain penyakit gondok dan

kardiovaskular. Waspadalah terhadap kemungkinan sifilis kongenital akhir, tanda-tandanya

lebih jelas di tempat lain 9

 c. Tatalaksana

> Konsultasi dengan tim GUM.

> Tanda neurologis yang relevan harus dilakukan pemeriksaan CSF (dengan

pencitraan otak sebelumnya seperti CT atau MRI). Jika pasien tidak bisa mentolerir tusukan

lumbal,maka pertimbangkan pengobatan dengan dugaan neurosifilis. Pasien ini memiliki

RPR serum negatif, sehingga neurosifilis akhir sangat tidak mungkin.

> Tawarkan skrining ke pasangan seksual yang dulu dan sekarang (jika dapat

dihubungi) dan anak-anak jika tidak ada bukti bahwa ibu pernah diperiksa.

Kesimpulan

Sifilis telah kembali muncul sebagai infeksi menular seksual yang penting. Diagnosis

dan pengobatan tepat waktu diperlukan untuk mencegah transmisi dan terjadinya kerusakan

jaringan ireversibel. Kecurigaan adanya infeksi harus dilakukan uji serologi cepat dan

rujukan ke dokter GUM.