Bed site teaching

F30.2 MANIA DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Oleh :

Oji Z Saputra 1110313096

Sharifah Husna SM 1010314009

Preseptor:

dr. Heryezi Tahir Sp.KJ

BAGIAN ILMU PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSJ PROF DR HB SAANIN PADANG

2017

i
 BAB I

LAPORAN KASUS

Seorang pasein laki-laki berumur 32 tahun dibawa oleh keluarganya ke

IGD RSJ Prof HB Saanin Padang dengan keluhan marah-marah dan gelisah sejak
2 minggu yang lalu. Ini merupakan kunjugan pertama kalinya ke RSJ Prod HB
Saanin.

I. IDENTITAS

Nama (inisial) : Tn. B

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 32 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Suku bangsa : Minang
Negeri Asal : Padang
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Alamat : Padang
II. RIWAYAT PSIKIATRI

1. Sebab Utama

Tingkah laku pasien mengamuk-ngamuk dan mengganggu kenyamanan

keluarga dan lingkungan sekitar sehingga pasien dibawa ke RSJ Prof. HB
Saanin.

2. Keluhan Utama (Chief Complaint)

Pasien marah-marah dan gelisah sejak 2 minggu yang lalu.

3. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien sering marah-marah, emosi tidak stabil dan gaduh gelisah sejak 2
minggu yang lalu. Pasien mudah marah tanpa sebab. Pasien sering merasa
 curiga terhadap orang di lingkungan tempat tinggalnya. Pasien sering merasa
kalau orang-orang sekitar lingkungannya bergunjing tentang dirinya.
Perasaan curiga terhadap orang di sekitar lingkungannya sudah dirasakan
pasien sejak remaja. Pasien mengatakan bahwa dia mempunyai ilmu bela diri
yang bermacam-macam yang mampu mengalahkan tentara. Pasien juga
mengatakan bahwa pasien memiliki ilmu agama yang mumpuni. Pasien pernah
mengamuk dengan keponakannya karena tidak mau diajari ilmu agama. Pasien
merasa bahwa tentara sepadan dengan ilmu bela dirinya.

4. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit atas dasar gangguan
kejiwaan. Pasien mulai merasa curiga dengan warga sekitar lingkungannya
semenjak usia remaja.
b. Riwayat Gangguan Medis
Tidak ada penyakit medis, bedah, riwayat trauma kepala, tidak ada
penyakit neurologis, tumor, kejang, gangguan kesadaran, HIV.

c. Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien merokok 2 bungkus sehari, tidak pernah menggunakan alcohol,
tidak pernah menggunakan narkoba.

Skema Pedegree

Keterangan : : Pria : Pasien

: Wanita : Meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang lain yang menderita gangguan jiwa.

III. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : baik
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit

1
 Nafas : 20x/menit
Suhu : 36.8 C
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 58 kg
Status Gizi : Normoweight
Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
Sistem Respiratorik : Dalam batas normal
Kelainan Khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

GCS : E4M6V5
Tanda ransangan Meningeal : tidak ada
Tanda-tanda efek samping piramidal :
Tremor tangan : tidak ada
Akatisia : tidak ada
Bradikinesia : tidak ada
Cara berjalan : tidak ada
Keseimbangan : tidak ada
Rigiditas : tidak ada
Kekuatan motorik :lengan 555/555, tungkai 555/555
Sensorik : tidak ada
Refleks : bisep (++/++), trisep (++/++), archiles (++/++),
patella (++/++)
Sucking (-), glabella (-), grasping(-), snout (-)
Corneomandibular (-), palmomental (-), kaki
klonik (-)

V. STATUS MENTAL
A. Keadaan Umum

1. Kesadaran/ sensorium : composmentis

2. Penampilan
Sikap tubuh: biasa ( + ),berpakaian sesuai gender (+).
Cara berpakaian : rapi ( + ), sesuai gender
Kesehatan fisik : sehat ( + )
3. Kontak psikis
Dapat dilakukan ( + ), wajar ( + ), lama ( + ).
4. Sikap
Kooperatif ( + ), penuh perhatian (+), berterus terang ( + )
5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
Cara berjalan : biasa ( + )
Normoaktivitas

2
B. Verbalisasi dan cara berbicara
Arus pembicaraan : cepat
Produktivitas pembicaraan : banyak
Perbendaharaan : banyak
Nada pembicaraan : meninggi
Volume pembicaraan : biasa
Isi pembicaraan : sesuai
Penekanan pada pembicaraan : ada
Spontanitas pembicaraan : spontan
Logorrhea ( +), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ),
gagap ( - ), afasia ( - ), bicara kacau ( - ).

C. Emosi
Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak
adekuat), echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi ( sempit/luas),
arus emosi (biasa/lambat/cepat).

1. Afek
Afek appropriate/ serasi ( + ), afek inappropriate/ tidak serasi( - ), afek
tumpul ( - ), afek yang terbatas ( - ), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ).

2. Mood
mood eutim ( - ), mood disforik (-), mood yang meluap-luap (expansive
mood) ( + ), mood yang iritabel ( - ), mood yang labil (swing mood) ( - ),
mood meninggi (elevated mood/ hipertim) ( + ), euforia ( - ), ectasy (
- ), mood depresi (hipotim) ( - ), anhedonia ( - ), dukacita ( - ),
aleksitimia ( -), elasi ( - ), hipomania ( - ), mania( + ), melankolia ( - ), La
belle indifference ( - ), tidak ada harapan ( - ).

3. Emosi lainnya
Ansietas ( - ), free floating-anxiety ( - ), ketakutan ( - ), agitasi ( - ),
tension (ketegangan) ( - ), panic ( - ), apati ( - ), ambivalensi ( - ),
abreaksional ( - ), rasa malu ( - ), rasa berdosa/ bersalah( - ), kontrol
impuls ( - ).

4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood

Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), variasi
diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( - ), pica ( -
), pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).

Keterangan : *)Coret yang tidak perlu,

( ) diisi (+) atau (-)

3
D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)
Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)
Mutu proses pikir (jelas/tajam)

1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran

Gangguan mental ( - ), psikosis ( - ), tes realitas ( terganggu/ tidak ),
gangguan pikiran formal ( - ), berpikir tidak logis ( - ), pikiran autistik ( -
), dereisme ( - ), berpikir magis ( - ), proses berpikir primer ( - ).

2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran

Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas (
- ), inkohenrensia ( - ), perseverasi ( - ), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ),
kondensasi ( - ), jawaban yang tidak relevan ( - ), pengenduran asosiasi (
- ), derailment ( - ), flight of ideas ( - ), clang association ( - ), blocking (
- ), glossolalia ( - ).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran

Kemiskinan isi pikiran ( - ), Gagasan yang berlebihan ( - )
Delusi/ waham
waham bizarre ( - ), waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan
dengan mood ( + ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( - ), waham
nihilistik ( - ), waham kemiskinan ( - ), waham somatik ( - ), waham
persekutorik ( - ), waham kebesaran ( + ), waham referensi ( + ), though
of withdrawal ( - ), though of broadcasting ( - ), though of insertion (-),
though of control ( - ), Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan ( - ),
waham menyalahkan diri sendiri ( - ), erotomania ( - ), pseudologia
fantastika ( - ), waham agama (-), waham persepsi (-).
Idea of reference
Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ),
kompulsi ( - ), koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), koprolalia (
- ), fobia ( - )Ulat noesis ( - ), unio mystica ( - ).

E. Persepsi
Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ),
Halusinasi auditorik ( - ), halusinasi visual ( - ), halusinasi olfaktorik ( - ),
halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( - ), halusinasi somatik ( - ),
halusinasi liliput (- ), halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi
yang tidak sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ),
halusinasi perintah (command halusination), trailing phenomenon ( - ).
Ilusi ( - )
Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )

4
F. Mimpi dan Fantasi
Mimpi : Tidak ada
Fantasi : Tidak ada

Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)

G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual
1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu),
orientasi personal (baik/ terganggu), orientasi situasi (baik/ terganggu).
2. Atensi (perhatian) ( + ), distractibilty ( - ), inatensi selektif ( - ),
hipervigilance ( - ), dan lain-lain
3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )
4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote (-),
gangguan memori jangka menengah/ recent past (-), gangguan memori
jangka pendek/ baru saja/ recent ( - ), gangguan memori segera/ immediate
( - ).
Amnesia ( - ), konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia (
- ), pseudodemensia ( - ).

H. Dicriminative Insight*
Derajat I (penyangkalan)
Derajat II (ambigu)
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain):
Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)

I. Discriminative Judgement :
Judgement tes : tidak terganggu
Judgement sosial : tidak terganggu

VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa pasien pada tanggal 7 Januari 2017 Tn B berusia 32 tahun,
agama Islam, suku minang dan belum menikah. Pasien sering marah, emosi
tidak stabil dan gaduh gelisah sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mudah marah
tanpa sebab. Pasien sering curiga dengan warga sekitar lingkungan karna
merasa mereka menggunjing tentang dirinya gila.

5
 Dari hasil wawancara didapatkan interpretasi pasien kooperatif dengan
mood meluap-luap dan meninggi, hipertim, afek appropriate, though of
insertion tidak ada, waham referensi (+), , tilikan derajat I dan judgement yang
baik terhadap personal maupun sosial.

VII. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik

Aksis II : Tidak ada diagnosa
Aksis III : Tidak ada diagnosa
Aksis IV : Masalah ekonomi, masalah keluarga, masalah lingkungan sosial.
AksisV : GAF 80-71

VIII. Diagnosis Banding Axis I

- F 25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manik
- F 20.0 Skizofrenia Paranoid
IX. Daftar Masalah
Organobiologik
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau riwayat kejang
sebelumnya
Psikologis
Gaduh gelisah, marah-marah tanpa sebab.
Mengancam untuk memukul warga sekitar
Waham kebesaran dan waham referensi
Lingkungan dan psikososial
Pasien sering di gunjing oleh warga sekitar.
pasien bermasalah dengan keponakannya

X. Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
Risperidon 2x2 mg
Merlopam 1x1 mg (malam)
B. Non Farmakoterapi
C. Psikoterapi
Kepada pasien:
Psikoterapi suportif

6
 Memberikan dukungan, kehangatan, empati, dan optimistic
kepada pasien, membantu pasien mengendalikan emosinya.
Psikoedukasi
Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai
gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai
kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala,
mencegah munculnya gejala dan segera mendapatkan
pertolongan. Menjelaskan kepada pasien untuk menyadari
bahwa obat merupakan kebutuhan bagi dirinya agar sembuh.

Kepada keluarga:
Psikoedukasi
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif,
dan edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala,
hubungan antara gejala dan perilaku, perjalanan penyakit, serta
prognosis). Pada akhirnya, diharapkan keluarga bisa
mendukung proses penyembuhan dan mencegah kekambuhan.
Serta menjelaskan bahwa gangguan jiwa merupakan penyakit
yang membutuhkan pengobatan yang lama dan berkelanjutan.
Terapi
Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada
pasien (kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek
samping yang mungkin timbul pada pengobatan). Selain itu,
juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat
secara teratur.

XIII. PROGNOSIS
Quo et vitam : dubia ad bonam
Quo et fungsionam : dubia ad bonam

7
Quo et sanctionam : dubia ad bonam