No. Urut : P.

1995 B
No. BP. : 1010314009

DATA PR I BAD I

1. Nama Lengkap/panggilan : SHARIFAH HUSNA SYED MOHD/ HUSNA

2. Tempat / Tanggal Lahir : KUALA LUMPUR/ 31 JULI 1991
: JALAN JATI RAWANG, NO. 44E, RT/RW 01, PADANG TIMUR 25129, KOTA PADANG,
3. Alamat Lengkap ( Kode Kos & Telepon )
SUMATERA BARAT, INDONESIA
: 081266392027
4. Ayah
Nama Lengkap ( yang sudah meninggal tulis
Alm. / th.) : SYED MOHD SYED ALWEE
Pekerjaan ( dengan jelas ) : PENSIUNAN (KETUA PENOLONG PEGAWAI SAINS PERUBATAN DI HUKM)
Alamat Lengkap ( Kode Kos & Telepon ) : NO 47, JALAN MELUR 11, TAMAN MELUR, 68000 AMPANG, SELANGOR, MALAYSIA
: +603-42915298
5. Wali / suami ( sebutkan hubungannya) :-
Nama Lengkap :-
Pekerjaan ( dengan jelas ) :-
Alamat Lengkap ( Kode Kos & Telepon ) :-
:-
6. Riwayat Pendidikan
SD di : SEKOLAH RENDAH KEBANGSAAN AMPANG CAMPURAN lulus th 2003
SLTP di : - lulus th -
SMU di : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TAMAN TASEK lulus th 2008
Perguruan Tinggi Pertama di : KOLEJ MATRIKULASI KEDAH, UNAND
tahun 2009
Memasuki Fakultas Kedokteran Unand Pada Semester : 1 tahun 2010
Kuliah Psikiatri Pada program :3.1
Reguler, Remedial, Ulang Blok : NILAI B tahun 2012
Lulus Sarjana Kedokteran tanggal : tahun 2015
IPK : S 1. 3.00 S2. 3.04 S3. 2.83 S4. 2.92 S5. 2.916 S6. 3.00 S7. 3.06
IPK Rata : 2.96
Ko-Shap yang telah diikuti ( termasuk KKN tulis berurutan )
1. KKN 2.JANTUNG 3. PARU 4. FORENSIK
5. ANAK 6. BEDAH 7. ANESTESI 8. MATA
9. KULIT KELAMIN 10. __________________ 11. __________________ 12. __________________
13. __________________ 14. __________________ 15. __________________ 16. __________________
Ko-Shap yang mengulang ( tulis berurutan )
1. __________________ 2. __________________ 3. __________________ 4. __________________
5. __________________ 6. __________________ 7. __________________ 8. __________________
9. __________________ 10. __________________ 11. __________________ 12. __________________
13. __________________ 14. __________________ 15. __________________ 16. __________________
7. Pekerjaan ( selain Kuliah ) :-
8. Hobi : FOOD PHOTOGRAPHY, MEMASAK, MENONTON FILEM
9. Prestasi ( intra & extrakurikuler ) :-
10. Keahlian & keterampilan :-
11. K0-Shap Psikiatri : 21 DESEMBER 2016 – 21 JANUARI 2016
: GAMBARAN INFEKSI NEISSERIA GONORRHOEAE PADA INFERTILITAS
12. Judul Skripsi

Padang, 22 DESEMBER 2016

(SHARIFAH HUSNA S.M)

> Pengisian diketik, Pass Photo 2 lembar 4 X 6 dibuat setahun terakhir, tempelkan 1 lembar.
> Dikembalikan 3 ( tiga ) hari setelah formulir diterima.