Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK DOKTER KELUARGA

dr. AKHMAD RIZKY SUBKI


Jalan Kampung Baru, Nagari Sikabau, Kec. Pulau Punjung, Kab. Dharmasraya

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :......................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.


Sikabau,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)

PRAKTEK DOKTER KELUARGA


dr. AKHMAD RIZKY SUBKI
Jalan Kampung Baru, Nagari Sikabau, Kec. Pulau Punjung, Kab. Dharmasraya

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :......................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.


Sikabau,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)

Anda mungkin juga menyukai