PRAKTEK DOKTER KELUARGA

dr. SABDA EDY ANTARA

Dsn. Kapas, Ds. Dukuhklopo, kec Peterongan, Kab, Jombang

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................
Harap menjadi maklum.
Jombang , ...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)
PPK I : 0227U008