PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAMBANG
JALAN RAYA BRAMBANG N0 114 KECAMATAN DIWEK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61471
TELP (0321) 865734

Jombang, 26 -5 - 2016

Nomor : 027/............ /415.25.6/2016 Kepada

Lampiran : 1 (satu) lembar Yth : PT Maju Bersama Diagnostika
Sifat : Segera Perum mutiara Citra Graha D8 No 6
Hal : Surat pesanan .
di-
Sidoardjo

Sehubungan dengan adanya pengadaan belanja cetak.Blangko

untuk Puskesmas ..Brambang.Kec.Diwek dari dana APBD (Dana Kapitasi
JKN) Dinas Kesehatan Tahun 2016, maka kami mohon bantuan Saudara
untuk memenuhi kebutuhan barang tersebut di atas dengan spesifikasi dan
jumlah seperti terlampir, dalam waktu tidak lebih dari 1 minggu ( 7 ) hari
kalender.
Demikian harap maklum

PPTK/KEPALA
UPTD
PUSKESMAS.BRAMBANG

dr. AINUN ZUBAIDAH

NIP. 197707302005012007
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

NAMA PROGRAM : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

NAMA KEGIATAN : PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
NAMA PEKERJAAN: Pengadaan …Modal
SUMBER DANA : APBD TA 2016 (DANA KAPITASI JKN)
LOKASI : PUSKESMAS Brambang
NO NO NAMA BARANG SPESIFIKASI JUM HARGA JUMLAH
REKENING LAH SATUAN HARGA
1 5.2.2.34.01 Tensimeter air 7 1.925.000 13.475.000
raksa
2 Stestoscope 6 750.000 4.500.000
3 Tabung Oksigen 5 1.350.000 6.750.000
Kecil
4 Timbangan Injak 7 486.000 3.402.000
5 Head Lamp 5 410.000 2.060.000
6 Ekstraktor 2 30.000 60.000
serumen
telinga
7 Pinset telinga 2 35.000 70’000
8 Pinset Hidung 2 35.000 70.000
9 Serumen Hook 3 30.000 60.000
10 Otoscope 1 1.250.000 1.250.000
11 Speculum hidung 2 85.000 170.000
12 Speculum telinga 2 75.000 9150.000
13 Vaccine Carier 10 910.000 9.100.000
14 Regulator Oksigen 5 420.000 2.100.000
15 Orofaringeal tube 5 120,000 600.000
16 Nasofaringeal 5 285.000 1.425.000
tube
17 BVM Ambulbag 5 940.000 4.700.000
49.932.000
Harga barang sudah termasuk PPN 10%
PPTK/KEPALA
UPTD
PUSKESMAS.BRAMBANG

dr. AINUN ZUBAIDAH

NIP. 197707302005012007