PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
JL. KH. Wahid Hasyim No. 131 Jombang. Kode Pos : 61411
Telp. (0321) 866197 Fax. (0321) 866197 Email : dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 027/2481/415.17/2018

13 April 2016
Pada hari ini SELASA tanggal TIGA PULUH SATU bulan JULI tahun DUA RIBU
DELAPAN BELAS kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AINUR ROZIQIN,S.Sos

NIP : 19630610 198508 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
(Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA)

2. Nama : dr. Ainun Zubaidah,MKP

NIP : 197707302005012007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Brambang
(Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA)

Bersama ini kami serahkan barang sebagaimana terlampir.

Penerima Yang menyerahkan,

KEPALA PUSKESMAS BRAMBANG PENGURUS BARANG

dr. AINUN ZUBAIDAH, MKP

NIP. 197707302005012007 AINUR ROZIQIN, S.Sos
NIP.19630610198508 1 005
 DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 027/2481/415.17/2018

No Nama Barang Merk/Spesifikasi Surat Pesanan Kuantum Satua Harga Jumlah Keterangan
Nomor n Satuan
1. Pengadaan Kursi Tunggu 027/1527-PPK / 4 UNIT 2.487.500 9.950.000,- Kode Kegiatan :
Kursi Tunggu T : 104 cm 415.17/2018 1.02.1.02.01.16.32
L : 50 cm Tanggal 24 Juli
P : 190 cm 2018 Kode Rekening :
Bahan : 5 . 2 . 3 . 28 . 01
Besi / Holo 5x5
Besi / Holo 4x4 Uraian Kegiatan :
Besi / Holo 2x4 Belanja Modal Peralatan
dan Mesin - Pengadaan
Jumlah 9.950.000,- Meubelair (Kursi Tunggu)