Dupak Rg-Terampil

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN JANUARI 2013
NAMA : BERRY BUSTAN BASTIAN

NIP : 199888 888 007 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk. I / II.c UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Gigi Mahir KABUPATEN / KOTA : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmas Beji
-
satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML
II. PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja
a. Harian 0.1 Lap.Per kali - -
b. Bulanan 0.020 Lap.Per kali - -
c. Tahunan 0.012 Lap.Per kali - -
d. Matrik Kegiatan 0.04 Lap.Per kali - -
3. Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat,
obat dan bahan
a. Bulanan 0.02 Lap.Per kali - -
5. Melakukan interventarisasi :
a. Alat 0.15 Lap.Per kali - -
b. Obat dan bahan 0.15 Lap.Per kali - -
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat 0.39 Per kali - -
9. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi :
a. Ruangan 0.24 Per kali - -
b. Instrumen/ alat 0.37 Per kali - -
c. Dokumen 0.45 per pasien - -
10. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
pelayanan
a. 0.06 Per kegiatan - -

Melakukan koordinasi (pre conference dan
post conferences)
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan 0.1 per pasien - -
11. Pengelolaan pendendalian infeksi
a. 0.12 Per kali - -
Mempersiapkan sarana/peralatan sterilisasi
b. Melakukan strerilisasi alat 0.33 Per kali - -
c. Melakukan strerilisasi bahan 0.48 Per kali - -
d. 0.96 Per kali - -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
e. Melakukan desinfeksi dental unit 0.43 Per kali - -
12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi 0.48 per pasien - -
dan mulut di klinik gigi
13. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
a. Pencatatan dan pelaporan harian 0.3 Per kali - -
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melakukan pengkajian/ pemeriksaan
a. 0.15 per pasien - -
Pemeriksaan subyektif pada pasien di
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
b. Pemeriksaan vitas sign pada pasien di 0.13 per pasien - -
c. 0.14 per pasien - -
Pemeriksaan obyektif pada pasien di
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut
1) Pada individu/ kelompok 0.15 Per kali - -
e. Pengolesan disclosing solution 0.2 per pasien - -
f. Pemeriksaan debris/plak indeks 0.96 per pasien - -
h. Pemeriksaan calculus index 0.96 per pasien - -
j. Pemeriksaan def 0.96 per pasien - -
l. Pemeriksaan DMT-T 0.96 per pasien - -
2. 0.19 per pasien - -
Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok/
masyarakat
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 0.14 Per kali - -
keperawatan gigi dan mulut pada individu,
kelompok/ masyarakat
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi

dan mulut
a. Komunikasi therapeutik 0.11 per pasien - -

e. Pembersihan karang gigi 0.1 per kwadran - -
f. Perawatan luka non post op rongga mulut 0.33 per kali - -
g. 0.22 per kali - -
Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan 0.01 Per kali - -
i. Memberikan konsultasi kepada tenaga 0.01 per pasien - -
kesehatan lain
5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan 0.14 Per kali - -
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan 0.02 Per kali - -

C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan
mulut
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 0.36 per pasien - -
dasar
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 0.31 per pasien - -
gigi dasar
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut 0.01 Per kasus - -

D. Pelaksanaan tugas khusus
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut 0.16 Per tahun - -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 0.02 Per kali - -
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 0.02 Per kali - -

mulut pada situasi tertentu
III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5 Buku - -

diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 6 Naskah - -
LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
dan mulut yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -

b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
3.
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8 Buku - -
LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan :

b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Makalah - -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang disebarluaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, 2.5 Naskah - -

gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
pd pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang asuhan keperawatan gigi dan
mulut yg dipublikassikan dalam bentuk :
1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikassikan dalam bentuk :
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
Buku yang diterbitkan atau diedarkaan scara
nasional
b. 3.5 Majalah - -
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi
yang berwenang
tidak dipublikassikan dalam bentuk :
a. Buku 3 Buku - -
b. Makalah 1.5 Naskah - -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang 2 Naskah - -
yang dimuat dalam penerbitan.
C. Pembuatan Buku pedoman/ketentuan - -
terampil/ketentuan teknis dibidang pelayanan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 pedoman - -

2. Membuat ketentuan Terampil di bidang 2 Juklak - -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang 2 Juklak - -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang 5 Produk tek. - -

IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI

A.
Pengajar / pelatih dalam bidang pelayanan asuhan
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.3 2 JP - -
gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
2. Mengikuti / berperan sbg delegasi ilmiah sbg :
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi Perawat gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
Perawat gigi
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -
E. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya
1. Diploma III (DIII) 4 Ijazah - -

2. Sarjana (S1)/ Diploma IV 5 Ijazah - -
3. Magister (S2) 10 Ijazah - -
4. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
G. Pelaksanan kegiatan penunjang lainnya
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi 0.5 SK - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Sampang JANUARI 2013

Kepala Puskesmas Yang Membuat
DR. AKHMAD ARDIN BERRY BUSTAN BASTIAN

NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JML
No URAIAN KEGITAN A.K
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 a1 0.1 - -
2 a2 0.1 - -
3 a3 0.1 - -
4 a4 0.1 - -
5 a5 0.1 - -
6 a6 0.1 - -
7 a7 0.1 - -
8 a8 0.1 - -
9 a9 0.1 - -
10 a10 0.1 - -
11 a11 0.1 - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 b1 0.2 - -
2 b2 0.2 - -
3 b3 0.2 - -
4 b4 0.2 - -
5 b5 0.2 - -
6 b6 0.2 - -
7 b7 0.2 - -
8 b8 0.2 - -
9 b9 0.2 - -
10 b10 0.2 - -
11 b11 0.2 - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN PEBRUARI 2013

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya

MENGETAHUI Sampang PEBRUARI 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN MARET 2013

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya

MENGETAHUI Sampang MARET 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN APRIL 2013

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya

MENGETAHUI Sampang APRIL 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN MEI 2013

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya

MENGETAHUI Sampang MEI 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN JUNI 2013

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya

MENGETAHUI Sampang JUNI 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN JULI 2013

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya

MENGETAHUI Sampang JULI 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN AGUSTUS 2013

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya

MENGETAHUI Sampang AGUSTUS 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN SEPTEMBER 2013

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya

MENGETAHUI Sampang SEPTEMBER 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN OKTOBER 2013

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya

MENGETAHUI Sampang OKTOBER 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN NOPEMBER 2013

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya

MENGETAHUI Sampang NOPEMBER 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN DESEMBER 2013

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya

MENGETAHUI Sampang DESEMBER 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN 2013

NIP : 199888 888 007 P-2
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tk. I / II.c
JABATAN : Perawat Gigi Mahir UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA : Puskesmas Beji KABUPATEN / KOTA : Sampang
-
satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JML
II. PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT JML JML
A.K Hasil JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI AK JULI AGUS SEPT OKT NOP DES AK AK
a. Harian 0.1 Lap.Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Bulanan 0.02 Lap.Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Tahunan 0.012 Lap.Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Matrik Kegiatan 0.04 Lap.Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, - - - - - - - - - - - - - - - - -
obat dan bahan
a. Bulanan 0.02 Lap.Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Melakukan interventarisasi : - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Alat 0.15 Lap.Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Obat dan bahan 0.15 Lap.Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat 0.39 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ruangan 0.24 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Instrumen/ alat 0.37 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Dokumen 0.45 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
10. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu - - - - - - - - - - - - - - - - -
pelayanan
a. 0.06 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

post conferences)
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan 0.1 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
11. Pengelolaan pendendalian infeksi - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. 0.12 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan strerilisasi alat 0.33 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Melakukan strerilisasi bahan 0.48 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. 0.96 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
bahan
P-2
e. Melakukan desinfeksi dental unit 0.43 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi 0.48 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
13. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pencatatan dan pelaporan harian 0.3 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
B. Pelaksanaan Pelayanan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melakukan pengkajian/ pemeriksaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. 0.15 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pemeriksaan vitas sign pada pasien di 0.13 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 0.14 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Pada individu/ kelompok 0.15 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Pengolesan disclosing solution 0.2 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Pemeriksaan debris/plak indeks 0.96 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Pemeriksaan calculus index 0.96 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
j. Pemeriksaan def 0.96 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
l. Pemeriksaan DMT-T 0.96 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. 0.19 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
masyarakat
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 0.14 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi - - - - - - - - - - - - - - - - -

dan mulut
a. Komunikasi therapeutik 0.11 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -

e. Pembersihan karang gigi 0.1 per kwadran - - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Perawatan luka non post op rongga mulut 0.33 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
g. 0.22 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan 0.01 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
i. Memberikan konsultasi kepada tenaga 0.01 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan lain
5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan 0.14 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan 0.02 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan - - - - - - - - - - - - - - - - -
mulut
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 0.36 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
dasar
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 0.31 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
gigi dasar
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut 0.01 Per kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -

D. Pelaksanaan tugas khusus - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut 0.16 Per tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 0.02 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 0.02 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan - - - - - - - - - - - - - - - - -

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 6 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
LIPI
P-2
a. Dalam bentuk buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan :

b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, 2.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

pd pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
a. 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
nasional
b. 3.5 Majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang 2 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Pembuatan Buku pedoman/ketentuan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 pedoman - - - - - - - - - - - - - - - - -

2. Membuat ketentuan Terampil di bidang 2 Juklak - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang 2 Juklak - - - - - - - - - - - - - - - - -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang 5 Produk tek. - - - - - - - - - - - - - - - - -

IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI - - - - - - - - - - - - - - - - -
A.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.3 2 JP - - - - - - - - - - - - - - - - -
gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi Perawat gigi - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional - - - - - - - - - - - - - - - - -
Perawat gigi
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam - - - - - - - - - - - - - - - - -
bidang tugasnya
1. Diploma III (DIII) 4 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -

2. Sarjana (S1)/ Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Magister (S2) 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
G. Pelaksanan kegiatan penunjang lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi 0.5 SK - - - - - - - - - - - - - - - - -
MENGETAHUI Sampang 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-2

1 a1 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 a2 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 a3 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 a4 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 a5 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 a6 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 a7 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 a8 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 a9 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 a10 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 a11 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 b1 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 b2 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 b3 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 b4 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 b5 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 b6 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 b7 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 b8 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 b9 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 b10 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 b11 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
TAHUN 2013

NIP : 199888 888 007
JABATAN : Perawat Gigi Mahir
UNIT KERJA : Puskesmas Beji AK= -
I. PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/Ijazah
1 Diploma III (DIII) Keperawatan Gigi Ijazah X 60 = -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kefarmasian dan mendapatkan
1. Lamanya lebih dari 960 jam Surat Tanda Sertiifikat X 15 = -
Tamat Pendidikan dan641-960
2. Lamanya lebih dari Pelatihan (STTPL)
jam Sertiifikat X 9 = -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertiifikat X 5 = -
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Sertiifikat X 0.5 = -
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
II.
a. Harian Lap.Per kali - X 0.1 = -
b. Bulanan Lap.Per kali - X 0.02 = -
c. Tahunan Lap.Per kali - X 0.012 = -
d. Matrik Kegiatan Lap.Per kali - X 0.04 = -
3. Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, - X = -
obat dan bahan
a. Bulanan Lap.Per kali - X 0.02 = -
5. Melakukan interventarisasi : - X = -
a. Alat Lap.Per kali - X 0.15 = -
b. Obat dan bahan Lap.Per kali - X 0.15 = -
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat Per kali - X 0.39 = -
9. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : - X = -
a. Ruangan Per kali - X 0.24 = -
b. Instrumen/ alat Per kali - X 0.37 = -
c. Dokumen per pasien - X 0.45 = -
10. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu - X = -
pelayanan
a. Per kegiatan - X 0.06 = -

post conferences)
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan per pasien - X 0.1 = -
11. Pengelolaan pendendalian infeksi - X = -
a. Per kali - X 0.12 = -
b. Melakukan strerilisasi alat Per kali - X 0.33 = -
c. Melakukan strerilisasi bahan Per kali - X 0.48 = -
d. Per kali - X 0.96 = -
bahan
e. Melakukan desinfeksi dental unit Per kali - X 0.43 = -
12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi per pasien - X 0.48 = -
13. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan - X = -
a. Pencatatan dan pelaporan harian Per kali - X 0.3 = -
B. Pelaksanaan Pelayanan - X = -
1. Melakukan pengkajian/ pemeriksaan - X = -
a. per pasien - X 0.15 = -
b. Pemeriksaan vitas sign pada pasien di per pasien - X 0.13 = -
c. per pasien - X 0.14 = -
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut - X = -
1) Pada individu/ kelompok Per kali - X 0.15 = -
e. Pengolesan disclosing solution per pasien - X 0.2 = -
f. Pemeriksaan debris/plak indeks per pasien - X 0.96 = -
h. Pemeriksaan calculus index per pasien - X 0.96 = -
j. Pemeriksaan def per pasien - X 0.96 = -
l. Pemeriksaan DMT-T per pasien - X 0.96 = -
2. per pasien - X 0.19 = -
masyarakat
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali - X 0.14 = -
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi - X = -

dan mulut
a. Komunikasi therapeutik per pasien - X 0.11 = -

e. Pembersihan karang gigi per kwadran - X 0.1 = -
f. Perawatan luka non post op rongga mulut per kali - X 0.33 = -
g. per kali - X 0.22 = -
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut - X = -
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan Per kali - X 0.01 = -
i. Memberikan konsultasi kepada tenaga per pasien - X 0.01 = -
kesehatan lain
5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan - X = -
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan Per kali - X 0.14 = -
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali - X 0.02 = -

C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan - X = -
mulut
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi per pasien - X 0.36 = -
dasar
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik per pasien - X 0.31 = -
gigi dasar
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut Per kasus - X 0.01 = -

D. Pelaksanaan tugas khusus - X = -
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut Per tahun - X 0.16 = -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali - X 0.02 = -
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali - X 0.02 = -

III PENGEMBANGAN PROFESI - X = -
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan - X = -

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil - X = -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku - X 12.5 = -

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah - X 6 = -
LIPI
a. Dalam bentuk buku Buku - X 8 = -

b. Dalam bentuk makalah Naskah - X 4 = -
3. - X = -
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku - X 8 = -
LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa - X = -
dipublikasikan :

b. Dalam bentuk makalah Makalah - X 3.5 = -
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang Makalah - X 2 = -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, Naskah - X 2.5 = -
pd pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan - X = -

1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya - X = -
a. Buku - X 7 = -
nasional
b. Majalah - X 3.5 = -
yang berwenang
a. Buku Buku - X 3 = -
b. Makalah Naskah - X 1.5 = -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang Naskah - X 2 = -
C. Pembuatan Buku pedoman/ketentuan - X = -
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan pedoman - X 2 = -

2. Membuat ketentuan Terampil di bidang Juklak - X 2 = -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang Juklak - X 2 = -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang Produk tek. - X 5 = -

IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI - X = -
A. - X = -
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 2 JP - X 0.3 = -
gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang - X = -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - X = -

a. Pemasaran Kali - X 3 = -
b. Pembahas / moderator / narasumber kali - X 2 = -
c. Peserta Kali - X 1 = -
a. Ketua Kali - X 1.5 = -
b Anggota Kali - X 1 = -
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi Perawat gigi - X = -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai - X = -
a. Pengurus Tahun - X 1 = -
b. Anggota Tahun - X 0.75 = -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional - X = -
Perawat gigi
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai - X = -
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - X 1 = -
E. Perolehan piagam kehormatan - X = -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya - X = -
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - X 3 = -
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - X 2 = -
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - X 1 = -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - X = -
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam - X = -
bidang tugasnya
1. Diploma III (DIII) Ijazah - X 4 = -

2. Sarjana (S1)/ Diploma IV Ijazah - X 5 = -
3. Magister (S2) Ijazah - X 10 = -
4. Doktor (S3) Ijazah - X 15 = -
G. Pelaksanan kegiatan penunjang lainnya - X = -
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi SK - X 0.5 = -

1 a1 - - X 0.10 = -
2 a2 - - X 0.10 = -
3 a3 - - X 0.10 = -
4 a4 - - X 0.10 = -
5 a5 - - X 0.10 = -
6 a6 - - X 0.10 = -
7 a7 - - X 0.10 = -
8 a8 - - X 0.10 = -
9 a9 - - X 0.10 = -
10 a10 - - X 0.10 = -
11 a11 - - X 0.10 = -
1 b1 - - X 0.20 = -
2 b2 - - X 0.20 = -
3 b3 - - X 0.20 = -
4 b4 - - X 0.20 = -
5 b5 - - X 0.20 = -
6 b6 - - X 0.20 = -
7 b7 - - X 0.20 = -
8 b8 - - X 0.20 = -
9 b9 - - X 0.20 = -
10 b10 - - X 0.20 = -
11 b11 - - X 0.20 = -
JUMLAH -


NIP 196490 1987777 NIP. 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 23 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : DR. AKHMAD ARDIN
NIP : 196490 1987777
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas blega
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, sebagai berikut :
Satuan Jml Angka Jumlah
Ket/ Bukti
NO. PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT Tanggal Hasil Vol Kredit Angka
fisik
Keg. Kredit
a. Harian Lap.Per kali - 0.1 -
b. Bulanan Lap.Per kali - 0.02 -
c. Tahunan Lap.Per kali - 0.012 -
d. Matrik Kegiatan Lap.Per kali - 0.04 -
3. Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, - -
obat dan bahan
a. Bulanan Lap.Per kali - 0.02 -
5. Melakukan interventarisasi : - -
a. Alat Lap.Per kali - 0.15 -
b. Obat dan bahan Lap.Per kali - 0.15 -
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat Per kali - 0.39 -
9. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : - -
a. Ruangan Per kali - 0.24 -
b. Instrumen/ alat Per kali - 0.37 -
c. Dokumen per pasien - 0.45 -
10. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu - -
pelayanan
a. Melakukan koordinasi (pre conference dan Per kegiatan - 0.06 -

post conferences)
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan per pasien - 0.1 -
11. Pengelolaan pendendalian infeksi - -
a. Per kali - 0.12 -
b. Melakukan strerilisasi alat Per kali - 0.33 -
c. Melakukan strerilisasi bahan Per kali - 0.48 -
d. Per kali - 0.96 -
bahan
Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
e. Melakukan desinfeksi dental unit Per kali - 0.43 -
12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi per pasien - 0.48 -
13. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan - -
a. Pencatatan dan pelaporan harian Per kali - 0.3 -
B. Pelaksanaan Pelayanan - -
1. Melakukan pengkajian/ pemeriksaan - -
a. per pasien - 0.15 -
b. Pemeriksaan vitas sign pada pasien di per pasien - 0.13 -
c.
per pasien - 0.14 -
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut - -
1) Pada individu/ kelompok Per kali - 0.15 -
e. Pengolesan disclosing solution per pasien - 0.2 -
f. Pemeriksaan debris/plak indeks per pasien - 0.96 -
h. Pemeriksaan calculus index per pasien - 0.96 -
j. Pemeriksaan def per pasien - 0.96 -
l. Pemeriksaan DMT-T per pasien - 0.96 -
2.
per pasien - 0.19 -
masyarakat
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali - 0.14 -
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi - -

dan mulut
a. Komunikasi therapeutik per pasien - 0.11 -

e. Pembersihan karang gigi per kwadran - 0.1 -
f. Perawatan luka non post op rongga mulut per kali - 0.33 -
g. per kali - 0.22 -
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut - -
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan Per kali - 0.01 -
i. Memberikan konsultasi kepada tenaga per pasien - 0.01 -
kesehatan lain
5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan - -
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan Per kali - 0.14 -
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali - 0.02 -

C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan - -
mulut
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi per pasien - 0.36 -
dasar
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik per pasien - 0.31 -
gigi dasar
Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut Per kasus - 0.01 -
D. Pelaksanaan tugas khusus - -
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut Per tahun - 0.16 -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali - 0.02 -
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali - 0.02 -


1 a1 - - 0.10 -
2 a2 - - 0.10 -
3 a3 - - 0.10 -
4 a4 - - 0.10 -
5 a5 - - 0.10 -
6 a6 - - 0.10 -
7 a7 - - 0.10 -
8 a8 - - 0.10 -
9 a9 - - 0.10 -
10 a10 - - 0.10 -
11 a11 - - 0.10 -
1 b1 - - 0.20 -
2 b2 - - 0.20 -
3 b3 - - 0.20 -
4 b4 - - 0.20 -
5 b5 - - 0.20 -
6 b6 - - 0.20 -
7 b7 - - 0.20 -
8 b8 - - 0.20 -
9 b9 - - 0.20 -
10 b10 - - 0.20 -
11 b11 - - 0.20 -
JUMLAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sampang 2013
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN
NIP 196490 1987777
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
150.262
LAMPIRAN IV
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

Ket/ Bukti
NO. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Tanggal Hasil Vol Kredit Angka
fisik
Keg. Kredit
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan - -
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku - 12.5 -

b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Naskah - 6 -
a. Dalam bentuk buku Buku - 8 -

b. Dalam bentuk makalah Naskah - 4 -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa - -
sendiri di bidang pelayanan asuhan kepe
rawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku - 8 -

b. Dalam majalah ilmiah Yg diakui oleh LIPI Naskah - 4 -
dipublikasikan :

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
b. Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5 -
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang Makalah - 2 -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, Naskah - 2.5 -
pd pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan - -

1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya - -
a.
Buku - 7 -
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi
Majalah - 3.5 -
yang berwenang
a. Buku Buku - 3 -
b. Makalah Naskah - 1.5 -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang Naskah - 2 -
C. Pembuatan Buku pedoman/ketentuan terampil - -
/ketentuan teknis dibidang pelayanan asuhan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan pedoman - 2 -

2. Membuat ketentuan Terampil di bidang Juklak - 2 -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan Juklak - 2 -
D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang Produk tek. - 5 -
JUMLAH -

Sampang 2013
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
150.262
LAMPIRAN V
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang, sebagai berikut :

Ket/ Bukti
NO. KEGIATAN TUGAS PENUNJANG Tanggal Hasil Vol Kredit Angka
fisik
Keg. Kredit
IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI - -
A.
- -
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 2 JP - 0.3 -
gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang - -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - -

a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas / moderator / narasumber kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
a. Ketua Kali - 1.5 -
b Anggota Kali - 1 -
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi Perawat gigi - -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai - -
a. Pengurus Tahun - 1 -
b. Anggota Tahun - 0.75 -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional - -
Perawat gigi
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai - -
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - 1 -
E. Perolehan piagam kehormatan - -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya - -
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam - -
bidang tugasnya
1. Diploma III (DIII) Ijazah - 4 -

2. Sarjana (S1)/ Diploma IV Ijazah - 5 -
3. Magister (S2) Ijazah - 10 -
4. Doktor (S3) Ijazah - 15 -
G. Pelaksanan kegiatan penunjang lainnya - -
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi SK - 0.5 -
JUMLAH -
Sampang 2013
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :

Ket/ Bukti
NO. KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil Vol Kredit Angka
fisik
Keg. Kredit
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang -
1. Lamanya lebih dari 960 jam Surat Tanda Sertiifikat - 15 -
2. Lamanya lebih dari Pelatihanjam
(STTPL) Sertiifikat - 9 -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertiifikat - 5 -
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Sertiifikat - 0.5 -
JUMLAH -
Sampang 2013
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
150.262
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
I. PENDIDIKAN
1 Diploma III (DIII) Keperawatan Gigi Ijazah - 60 -
JUMLAH -
Sampang 2013
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
150.262
LAMPIRAN I
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL
Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - s/d- DESEMBER 2013
KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : BERRY BUSTAN BASTIAN
2 Nomor Induk Pegawai : 199888 888 007
3 Nomor Seri Karpeg. : E. 11111 222
4 Tempat / tanggal lahir : Malang, 22 Agustus 2000
5 Jenis kelamin : Laki-Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D_III
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur Tk. I / II.c
8 Jabatan : Perawat Gigi Mahir

9 Masa kerja Lama : 22 TAHUN 4 BULAN
Baru : 12 TAHUN 5 BULAN
10. Unit kerja : Puskesmas Beji
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Diploma III (DIII) Keperawatan Gigi - -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang kefarmasian dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -

2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan - -
JUMLAH-1 - - - - - -
a. Harian - - -
- -
- -
b. Bulanan - - -
- -
- -
c. Tahunan - - -
2
NO
- -
- -
d. Matrik Kegiatan - - -
- -
- -
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat, obat dan
bahan
a. Bulanan - -
b. Tahunan - -
3. Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan
bahan
a. Bulanan - - -
b. Tahunan - -
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan - -
bulanan
a. Alat - - -
b. Obat dan bahan - - -
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat - - -
7. Melakukan penyimpanan obat dan bahan - -
8. Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan - -
a. Ruangan - - -
b. Instrumen/ alat - - -
c. Dokumen - - -
d. Obat dan bahan - -
10.Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. - - -
Melakukan koordinasi (pre conference dan post
conferences)
- -
- -
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan - - -
- -
- -
a. Mempersiapkan sarana/peralatan sterilisasi - - -
b. Melakukan strerilisasi alat - - -
c. Melakukan strerilisasi bahan - - -
d. Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan - - -
e. Melakukan desinfeksi dental unit - - -
f. - -
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah
medis
g. Melakukan pengelolaan limbah medis - -
3
NO
h. Melakukan hygiene sanitasi ruangan - -
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan - -
12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut - - -

di klinik gigi
a. Pencatatan dan pelaporan harian - - -
b. Pencatatan dan pelaporan bulanan - -
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan - -
a. - - -
Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan
- -
- -
b. - - -
Pemeriksaan vitas sign pada pasien di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan
- -
- -
c. - - -
Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan
- -
- -
1) Pada individu/ kelompok - - -
- -
- -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan - -

e. Pengolesan disclosing solution - - -
f. Pemeriksaan debris/plak indeks - - -
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak indeks - -
h. Pemeriksaan calculus index - - -
i. Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks - -
j. Pemeriksaan def - - -
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def - -
l. Pemeriksaan DMT-T - - -
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T - -
n. Pemeriksaan CPITN - -
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN - -
p. Penghitungan PTI/RTI - -
q. Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/RTI - -
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa - - -
keperawatan gigi pada individu, kelompok/ masyarakat
4
NO
- -
- -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan - - -
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
masyarakat
- -
- -
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan
mulut
a. Komunikasi therapeutik - - -
- -
- -
b. Aplikasi flour - -
c. Fissure silent - -
d. Penambalan ART - -
e. Pembersihan karang gigi - - -
- -
- -
f. Perawatan luka non post op rongga mulut - - -
g. Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok - - -
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan - - -
2) Membuat alat peraga penyuluhan - -

- -
3) Melakukan kegiatan penyuluhan pada
individu/kelompok
i. - - -
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
- -
- -
j. Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut
1) Program UKS - -
2) Program UKGM - -
5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan
a. - - -
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
- -
- -
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan - - -
gigi dan mulut
- -
- -
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar - - -
5
NO
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar - - -
3. Melakukan suction - -
4. Melakukan penambalan sementara :
a. 1 (satu) bidang - -
b. 2 (dua) bidang - -
5. Melakukan pencabutan gigi sulung
a. Dengan topikal anastesi - -
b. Dengan infiltrasi anastesi - -
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut - - -
- -
- -
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut - -
- -
- - -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan - - -
- -
- -
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
pada situasi tertentu
- - -
- -
- -
JUMLAH-2 - - -
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan asuhan
penelitian,pengkajian survei dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
2. -
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku - - -
b. Dalam bentuk makalah - - -

3. -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan :
6
NO
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
4. -
a. Dalam bentuk buku - - -
b. Dalam bentuk makalah - - -
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
disebarluaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan - - -
dan atau ulasan ilmiah dibidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di -

bidang asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di -

a. - - -
Buku yang diterbitkan atau diedarkaan scara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi yang - - -
berwenang
bidang asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
a. Buku - - -
b. Makalah - - -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan Buku pedoman/ketentuan terampil/ketentuan teknis -
dibidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan - - -

2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan - - -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan - - -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan - - -
JUMLAH-3 - - - - - 6.00
7
NO
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A.
Pengajar / pelatih dalam bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi dan - - -
mulut
B. -
Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang pelayanan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai -
a. Pemasaran - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - - -
c. Peserta - - -
2. Mengikuti / berperan sbg delegasi ilmiah sbg : -
a. Ketua - - -
b Anggota - - -
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi Perawat gigi -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai -
a. Pengurus - - -
b. Anggota - - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional -
Perawatanggota
Menjadi gigi Tim Penilai setiap tahun, sebagai -
a. Ketua / Wakil Ketua - - -
b. Anggota - - -
Memperoleh
E. Perolehan penghargaan
piagam kehormatan/ tanda jasa Satya Lancana -
1. Karya setya : -
a. 30 (tiga puluh) tahun - - -
b. 20 (dua puluh) tahun - - -
c. 10 (sepuluh) tahun - - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang -
tugasnya
1. Diploma III (DIII) - - -
2. Sarjana (S1)/ Diploma IV - - -
3. Magister (S2) - - -
4. Doktor (S3) - - -
G. Pelaksanan kegiatan penunjang lainnya -
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi - - -
JUMLAH PENUNJANG - - -
JUMLAH UTAMA - - - -

1 a1 - -
2 a2 - -
3 a3 - -
4 a4 - -
5 a5 - -
6 a6 - -
7 a7 - -
8 a8 - -

NO
9 a9 - -
10 a10 - -
11 a11 - -
1 b1 - -
2 b2 - -
3 b3 - -
4 b4 - -
5 b5 - -
6 b6 - -
7 b7 - -
8 b8 - -
9 b9 - -
10 b10 - -
11 b11 - -
- -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH
- -
JUMLAH PENUNJANG
- -
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH
- - - -
TOTAL ANGKA KREDIT
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI : Sampang 2013
1. SK CPNS Kepala Puskesmas
2. SK PNS
4. SPMT
5. SPMK DR. AKHMAD ARDIN
6. DUPAK dan bukti fisiknya NIP. 196490 1987777
7. DP-3 Tahun terakhir
8. Foto copy Karpeg
9. Laporan Harian/Bulanan
V CATATAN TIM PENILAI : Sampang 2013

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang 2013

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
SEMTER -
REK_SMT -
Lamp -
DUPAK -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
-
150.262
(150.262)
-
BULAN JANUARI 2014

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN PEBRUARI 2014

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN MARET 2014

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN APRIL 2014

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN MEI 2014

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN JUNI 2014

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN JULI 2014

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN AGUSTUS 2014

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN OKTOBER 2014

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN NOPEMBER 2014

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN DESEMBER 2014

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN 2014

NIP : 199888 888 007 P-2
-
obat dan bahan
pelayanan
a. 0.06 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

post conferences)
a. 0.12 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. 0.96 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
bahan
P-2
a. 0.15 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 0.14 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. 0.19 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
masyarakat

dan mulut

g. 0.22 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-2

3. - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-2
a. 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
nasional
b. 3.5 Majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -



A.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
gigi dan mulut

a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
bidang tugasnya

4. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-2

1 a1 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 a2 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 a3 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 a4 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 a5 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 a6 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 a7 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 a8 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 a9 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 a10 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 a11 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 b1 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 b2 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 b3 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 b4 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 b5 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 b6 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 b7 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 b8 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 b9 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 b10 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 b11 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
TAHUN 2014

NIP : 199888 888 007
I. PENDIDIKAN
II.
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
a. Per kali - X 0.12 = -
d. Per kali - X 0.96 = -
bahan
2. per pasien - X 0.19 = -
masyarakat

dan mulut

g. per kali - X 0.22 = -
kesehatan lain

mulut
dasar
gigi dasar




LIPI

3. - X = -
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :

pd pertemuan ilmiah

a. Buku - X 7 = -
nasional
yang berwenang



A. - X = -
gigi dan mulut

Perawat gigi
bidang tugasnya


1 a1 - - X 0.10 = -
2 a2 - - X 0.10 = -
3 a3 - - X 0.10 = -
4 a4 - - X 0.10 = -
5 a5 - - X 0.10 = -
6 a6 - - X 0.10 = -
7 a7 - - X 0.10 = -
8 a8 - - X 0.10 = -
9 a9 - - X 0.10 = -
10 a10 - - X 0.10 = -
11 a11 - - X 0.10 = -
1 b1 - - X 0.20 = -
2 b2 - - X 0.20 = -
3 b3 - - X 0.20 = -
4 b4 - - X 0.20 = -
5 b5 - - X 0.20 = -
6 b6 - - X 0.20 = -
7 b7 - - X 0.20 = -
8 b8 - - X 0.20 = -
9 b9 - - X 0.20 = -
10 b10 - - X 0.20 = -
11 b11 - - X 0.20 = -
JUMLAH -


NIP 196490 1987777 NIP. 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
c.
per pasien - 0.14 -
2.
per pasien - 0.19 -
masyarakat

dan mulut

kesehatan lain

mulut
dasar
gigi dasar
Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit


1 a1 - - 0.10 -
2 a2 - - 0.10 -
3 a3 - - 0.10 -
4 a4 - - 0.10 -
5 a5 - - 0.10 -
6 a6 - - 0.10 -
7 a7 - - 0.10 -
8 a8 - - 0.10 -
9 a9 - - 0.10 -
10 a10 - - 0.10 -
11 a11 - - 0.10 -
1 b1 - - 0.20 -
2 b2 - - 0.20 -
3 b3 - - 0.20 -
4 b4 - - 0.20 -
5 b5 - - 0.20 -
6 b6 - - 0.20 -
7 b7 - - 0.20 -
8 b8 - - 0.20 -
9 b9 - - 0.20 -
10 b10 - - 0.20 -
11 b11 - - 0.20 -
JUMLAH -
Sampang 2014
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN
NIP 196490 1987777
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
150.262
LAMPIRAN IV
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit



dipublikasikan :

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
pd pertemuan ilmiah

a.
Buku - 7 -
nasional
Majalah - 3.5 -
yang berwenang
a. Buku Buku - 3 -

JUMLAH -

Sampang 2014
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
150.262
LAMPIRAN V
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
A.
- -
gigi dan mulut

Perawat gigi

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
bidang tugasnya

JUMLAH -
Sampang 2014
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
JUMLAH -
Sampang 2014
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
150.262
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
I. PENDIDIKAN
JUMLAH -
Sampang 2014
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
150.262
LAMPIRAN I
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA

Nomor :

9 Masa kerja Lama : Tahun Bulan
Baru : Tahun Bulan
UNSUR YANG DINILAI
NO
I PENDIDIKAN
(STTPL)

JUMLAH-1 - - - - -
a. Harian - -
-
-
b. Bulanan - -
-
-
c. Tahunan - -
2
NO
-
-
d. Matrik Kegiatan - -
-
-
bahan
a. Bulanan -
b. Tahunan -
bahan
a. Bulanan - -
b. Tahunan -
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan -
bulanan
a. Alat - -
b. Obat dan bahan - -
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat - -
7. Melakukan penyimpanan obat dan bahan -
8. Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan -
a. Ruangan - -
b. Instrumen/ alat - -
c. Dokumen - -
d. Obat dan bahan -
a. - -
conferences)
-
-
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan - -
-
-
a. Mempersiapkan sarana/peralatan sterilisasi - -
b. Melakukan strerilisasi alat - -
c. Melakukan strerilisasi bahan - -
d. Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan - -
e. Melakukan desinfeksi dental unit - -
f. -
medis
g. Melakukan pengelolaan limbah medis -
3
NO
h. Melakukan hygiene sanitasi ruangan -
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan -
12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut - -

di klinik gigi
a. Pencatatan dan pelaporan harian - -
b. Pencatatan dan pelaporan bulanan -
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan -
a. - -
dasar dan rujukan
-
-
b. - -
dasar dan rujukan
-
-
c. - -
dasar dan rujukan
-
-
1) Pada individu/ kelompok - -
-
-
2) Rekapitulasi hasil penjaringan -

e. Pengolesan disclosing solution - -
f. Pemeriksaan debris/plak indeks - -
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak indeks -
h. Pemeriksaan calculus index - -
i. Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks -
j. Pemeriksaan def - -
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def -
l. Pemeriksaan DMT-T - -
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T -
n. Pemeriksaan CPITN -
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN -
p. Penghitungan PTI/RTI -
q. Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/RTI -
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa - -
4
NO
-
-
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan - -
masyarakat
-
-
mulut
a. Komunikasi therapeutik - -
-
-
b. Aplikasi flour -
c. Fissure silent -
d. Penambalan ART -
e. Pembersihan karang gigi - -
-
-
f. Perawatan luka non post op rongga mulut - -
g. Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok - -
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan - -
2) Membuat alat peraga penyuluhan -

-
individu/kelompok
i. - -
-
-
1) Program UKS -
2) Program UKGM -
a. - -
-
-
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan - -
gigi dan mulut
-
-
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar - -
5
NO
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar - -
3. Melakukan suction -
a. 1 (satu) bidang -
b. 2 (dua) bidang -
a. Dengan topikal anastesi -
b. Dengan infiltrasi anastesi -
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut - -
-
-
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut -
-
- -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan - -
-
-
- -
-
-
JUMLAH-2 - -
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2. -
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -

3. -
dipublikasikan :
6
NO
secara nasional
4. -
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan - -


a. - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi yang - -
berwenang
a. Buku - -
b. Makalah - -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan - -
penerbitan.
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan - -

2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan - -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan - -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan - -
JUMLAH-3 - - - - 6.00
7
NO
A.
gigi dan mulut
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi dan - -
mulut
B. -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b Anggota - -
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
Perawatanggota
a. Ketua / Wakil Ketua - -
b. Anggota - -
Memperoleh
1. Karya setya : -
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
tugasnya
1. Diploma III (DIII) - -
2. Sarjana (S1)/ Diploma IV - -
3. Magister (S2) - -
4. Doktor (S3) - -
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA - - -

1 a1 - -
2 a2 - -
3 a3 - -
4 a4 - -
5 a5 - -
6 a6 - -
7 a7 - -
8 a8 - -

NO
9 a9 - -
10 a10 - -
11 a11 - -
1 b1 - -
2 b2 - -
3 b3 - -
4 b4 - -
5 b5 - -
6 b6 - -
7 b7 - -
8 b8 - -
9 b9 - -
10 b10 - -
11 b11 - -
- -
- -
JUMLAH PENUNJANG
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
- - -
TOTAL ANGKA KREDIT
2. SK PNS
4. SPMT
6. DUPAK dan bukti fisiknya NIP.196490 1987777
8. Foto copy Karpeg

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
SEMTER -
REK_SMT -
Lamp -
DUPAK -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
-
150.262
(150.262)
-
BULAN JANUARI 2015

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN PEBRUARI 2015

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN MARET 2015

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN APRIL 2015

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN MEI 2015

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN JUNI 2015

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN JULI 2015

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN AGUSTUS 2015

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN OKTOBER 2015

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN NOPEMBER 2015

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN DESEMBER 2015

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN 2015

NIP : 199888 888 007 P-2
-
obat dan bahan
pelayanan
a. 0.06 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

post conferences)
a. 0.12 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. 0.96 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
bahan
P-2
a. 0.15 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 0.14 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. 0.19 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
masyarakat

dan mulut

g. 0.22 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-2

3. - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-2
a. 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
nasional
b. 3.5 Majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -



A.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
gigi dan mulut

a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
bidang tugasnya

4. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-2

1 a1 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 a2 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 a3 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 a4 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 a5 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 a6 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 a7 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 a8 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 a9 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 a10 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 a11 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 b1 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 b2 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 b3 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 b4 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 b5 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 b6 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 b7 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 b8 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 b9 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 b10 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 b11 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
TAHUN 2015

NIP : 199888 888 007
I. PENDIDIKAN
II.
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
a. Per kali - X 0.12 = -
d. Per kali - X 0.96 = -
bahan
2. per pasien - X 0.19 = -
masyarakat

dan mulut

g. per kali - X 0.22 = -
kesehatan lain

mulut
dasar
gigi dasar




LIPI

3. - X = -
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :

pd pertemuan ilmiah

a. Buku - X 7 = -
nasional
yang berwenang



A. - X = -
gigi dan mulut

Perawat gigi
bidang tugasnya


1 a1 - - X 0.10 = -
2 a2 - - X 0.10 = -
3 a3 - - X 0.10 = -
4 a4 - - X 0.10 = -
5 a5 - - X 0.10 = -
6 a6 - - X 0.10 = -
7 a7 - - X 0.10 = -
8 a8 - - X 0.10 = -
9 a9 - - X 0.10 = -
10 a10 - - X 0.10 = -
11 a11 - - X 0.10 = -
1 b1 - - X 0.20 = -
2 b2 - - X 0.20 = -
3 b3 - - X 0.20 = -
4 b4 - - X 0.20 = -
5 b5 - - X 0.20 = -
6 b6 - - X 0.20 = -
7 b7 - - X 0.20 = -
8 b8 - - X 0.20 = -
9 b9 - - X 0.20 = -
10 b10 - - X 0.20 = -
11 b11 - - X 0.20 = -
JUMLAH -


NIP 196490 1987777 NIP. 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
c.
per pasien - 0.14 -
2.
per pasien - 0.19 -
masyarakat

dan mulut

kesehatan lain

mulut
dasar
gigi dasar
Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit


1 a1 - - 0.10 -
2 a2 - - 0.10 -
3 a3 - - 0.10 -
4 a4 - - 0.10 -
5 a5 - - 0.10 -
6 a6 - - 0.10 -
7 a7 - - 0.10 -
8 a8 - - 0.10 -
9 a9 - - 0.10 -
10 a10 - - 0.10 -
11 a11 - - 0.10 -
1 b1 - - 0.20 -
2 b2 - - 0.20 -
3 b3 - - 0.20 -
4 b4 - - 0.20 -
5 b5 - - 0.20 -
6 b6 - - 0.20 -
7 b7 - - 0.20 -
8 b8 - - 0.20 -
9 b9 - - 0.20 -
10 b10 - - 0.20 -
11 b11 - - 0.20 -
JUMLAH -
Sampang 2015
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN
NIP 196490 1987777
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
150.262
LAMPIRAN IV
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit



dipublikasikan :

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
pd pertemuan ilmiah

a.
Buku - 7 -
nasional
Majalah - 3.5 -
yang berwenang
a. Buku Buku - 3 -

JUMLAH -

Sampang 2015
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
150.262
LAMPIRAN V
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
A.
- -
gigi dan mulut

Perawat gigi

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
bidang tugasnya

JUMLAH -
Sampang 2015
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
JUMLAH -
Sampang 2015
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
150.262
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
I. PENDIDIKAN
JUMLAH -
Sampang 2015
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
150.262
LAMPIRAN I
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA

Nomor :

Baru : Tahun Bulan
UNSUR YANG DINILAI
NO
I PENDIDIKAN
(STTPL)

JUMLAH-1 - - - - -
a. Harian - -
-
-
b. Bulanan - -
-
-
c. Tahunan - -
2
NO
-
-
-
-
bahan
a. Bulanan -
b. Tahunan -
bahan
a. Bulanan - -
b. Tahunan -
bulanan
a. Alat - -
a. Ruangan - -
c. Dokumen - -
d. Obat dan bahan -
a. - -
conferences)
-
-
-
-
f. -
medis
3
NO

di klinik gigi
a. - -
dasar dan rujukan
-
-
b. - -
dasar dan rujukan
-
-
c. - -
dasar dan rujukan
-
-
-
-

4
NO
-
-
masyarakat
-
-
mulut
-
-
b. Aplikasi flour -
c. Fissure silent -
d. Penambalan ART -
-
-

-
individu/kelompok
i. - -
-
-
1) Program UKS -
2) Program UKGM -
a. - -
-
-
gigi dan mulut
-
-
5
NO
b. 2 (dua) bidang -
-
-
-
- -
-
-
- -
-
-
JUMLAH-2 - -
dipublikasikan :
secara nasional
2. -

3. -
dipublikasikan :
6
NO
secara nasional
4. -


a. - -
berwenang
a. Buku - -
b. Makalah - -
penerbitan.


JUMLAH-3 - - - - 6.00
7
NO
A.
gigi dan mulut
mulut
B. -
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b Anggota - -
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
Perawatanggota
b. Anggota - -
Memperoleh
1. Karya setya : -
tugasnya
4. Doktor (S3) - -
JUMLAH UTAMA - - -

1 a1 - -
2 a2 - -
3 a3 - -
4 a4 - -
5 a5 - -
6 a6 - -
7 a7 - -
8 a8 - -

NO
9 a9 - -
10 a10 - -
11 a11 - -
1 b1 - -
2 b2 - -
3 b3 - -
4 b4 - -
5 b5 - -
6 b6 - -
7 b7 - -
8 b8 - -
9 b9 - -
10 b10 - -
11 b11 - -
- -
- -
JUMLAH PENUNJANG
- - -
TOTAL ANGKA KREDIT
2. SK PNS
4. SPMT
8. Foto copy Karpeg

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
SEMTER -
REK_SMT -
Lamp -
DUPAK -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
-
150.262
(150.262)
-
BULAN JANUARI 2016

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN PEBRUARI 2016

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN MARET 2016

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN APRIL 2016

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN MEI 2016

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN JUNI 2016

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN JULI 2016

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN AGUSTUS 2016

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN OKTOBER 2016

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN NOPEMBER 2016

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN DESEMBER 2016

NIP : 199888 888 007 P-1
-
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
masyarakat

dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK

3.
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. 7 Buku - -
nasional
b. 3.5 Majalah - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - -




A.
gigi dan mulut

P-1
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
Perawat gigi
bidang tugasnya



NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 a1 0.10 - - -
2 a2 0.10 - - -
3 a3 0.10 - - -
4 a4 0.10 - - -
5 a5 0.10 - - -
6 a6 0.10 - - -
7 a7 0.10 - - -
8 a8 0.10 - - -
9 a9 0.10 - - -
10 a10 0.10 - - -
11 a11 0.10 - - -
1 b1 0.20 - - -
2 b2 0.20 - - -
3 b3 0.20 - - -
4 b4 0.20 - - -
5 b5 0.20 - - -
6 b6 0.20 - - -
7 b7 0.20 - - -
8 b8 0.20 - - -
9 b9 0.20 - - -
10 b10 0.20 - - -
11 b11 0.20 - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
BULAN 2016

NIP : 199888 888 007 P-2
-
obat dan bahan
pelayanan
a. 0.06 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

post conferences)
a. 0.12 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. 0.96 Per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
bahan
P-2
a. 0.15 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 0.14 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. 0.19 per pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
masyarakat

dan mulut

g. 0.22 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
kesehatan lain


mulut
dasar
gigi dasar




LIPI
P-2

3. - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :


pd pertemuan ilmiah
P-2
a. 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
nasional
b. 3.5 Majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
yang berwenang
a. Buku 3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -



A.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
gigi dan mulut

a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
bidang tugasnya

4. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-2

1 a1 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 a2 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 a3 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 a4 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 a5 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 a6 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 a7 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 a8 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 a9 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 a10 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 a11 0.10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 b1 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 b2 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 b3 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 b4 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 b5 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 b6 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 b7 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 b8 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 b9 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 b10 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 b11 0.20 - - - - - - - - - - - - - - - - - -


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
150.262
TAHUN 2016

NIP : 199888 888 007
I. PENDIDIKAN
II.
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
a. Per kali - X 0.12 = -
d. Per kali - X 0.96 = -
bahan
2. per pasien - X 0.19 = -
masyarakat

dan mulut

g. per kali - X 0.22 = -
kesehatan lain

mulut
dasar
gigi dasar




LIPI

3. - X = -
dipublikasikan :
LIPI
dipublikasikan :

pd pertemuan ilmiah

a. Buku - X 7 = -
nasional
yang berwenang



A. - X = -
gigi dan mulut

Perawat gigi
bidang tugasnya


1 a1 - - X 0.10 = -
2 a2 - - X 0.10 = -
3 a3 - - X 0.10 = -
4 a4 - - X 0.10 = -
5 a5 - - X 0.10 = -
6 a6 - - X 0.10 = -
7 a7 - - X 0.10 = -
8 a8 - - X 0.10 = -
9 a9 - - X 0.10 = -
10 a10 - - X 0.10 = -
11 a11 - - X 0.10 = -
1 b1 - - X 0.20 = -
2 b2 - - X 0.20 = -
3 b3 - - X 0.20 = -
4 b4 - - X 0.20 = -
5 b5 - - X 0.20 = -
6 b6 - - X 0.20 = -
7 b7 - - X 0.20 = -
8 b8 - - X 0.20 = -
9 b9 - - X 0.20 = -
10 b10 - - X 0.20 = -
11 b11 - - X 0.20 = -
JUMLAH -


NIP 196490 1987777 NIP. 199888 888 007
150.262
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007
Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
obat dan bahan
pelayanan

post conferences)
bahan
Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
c.
per pasien - 0.14 -
2.
per pasien - 0.19 -
masyarakat

dan mulut

kesehatan lain

mulut
dasar
gigi dasar
Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit


1 a1 - - 0.10 -
2 a2 - - 0.10 -
3 a3 - - 0.10 -
4 a4 - - 0.10 -
5 a5 - - 0.10 -
6 a6 - - 0.10 -
7 a7 - - 0.10 -
8 a8 - - 0.10 -
9 a9 - - 0.10 -
10 a10 - - 0.10 -
11 a11 - - 0.10 -
1 b1 - - 0.20 -
2 b2 - - 0.20 -
3 b3 - - 0.20 -
4 b4 - - 0.20 -
5 b5 - - 0.20 -
6 b6 - - 0.20 -
7 b7 - - 0.20 -
8 b8 - - 0.20 -
9 b9 - - 0.20 -
10 b10 - - 0.20 -
11 b11 - - 0.20 -
JUMLAH -
Sampang 2016
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN
NIP 196490 1987777
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
150.262
LAMPIRAN IV
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit



dipublikasikan :

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
pd pertemuan ilmiah

a.
Buku - 7 -
nasional
Majalah - 3.5 -
yang berwenang
a. Buku Buku - 3 -

JUMLAH -

Sampang 2016
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
150.262
LAMPIRAN V
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
A.
- -
gigi dan mulut

Perawat gigi

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
bidang tugasnya

JUMLAH -
Sampang 2016
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
150.262
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
JUMLAH -
Sampang 2016
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
150.262
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196490 1987777
Menyatakan bahwa :
NIP : 199888 888 007

Ket/ Bukti
fisik
Keg. Kredit
I. PENDIDIKAN
JUMLAH -
Sampang 2016
Kepala Puskesmas
DR. AKHMAD ARDIN

NIP 196490 1987777
150.262
LAMPIRAN I
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA

Nomor :

Baru : Tahun Bulan
UNSUR YANG DINILAI
NO
I PENDIDIKAN
(STTPL)

JUMLAH-1 - - - - -
a. Harian - -
-
-
b. Bulanan - -
-
-
c. Tahunan - -
2
NO
-
-
-
-
bahan
a. Bulanan -
b. Tahunan -
bahan
a. Bulanan - -
b. Tahunan -
bulanan
a. Alat - -
a. Ruangan - -
c. Dokumen - -
d. Obat dan bahan -
a. - -
conferences)
-
-
-
-
f. -
medis
3
NO

di klinik gigi
a. - -
dasar dan rujukan
-
-
b. - -
dasar dan rujukan
-
-
c. - -
dasar dan rujukan
-
-
-
-

4
NO
-
-
masyarakat
-
-
mulut
-
-
b. Aplikasi flour -
c. Fissure silent -
d. Penambalan ART -
-
-

-
individu/kelompok
i. - -
-
-
1) Program UKS -
2) Program UKGM -
a. - -
-
-
gigi dan mulut
-
-
5
NO
b. 2 (dua) bidang -
-
-
-
- -
-
-
- -
-
-
JUMLAH-2 - -
dipublikasikan :
secara nasional
2. -

3. -
dipublikasikan :
6
NO
secara nasional
4. -


a. - -
berwenang
a. Buku - -
b. Makalah - -
penerbitan.


JUMLAH-3 - - - - 6.00
7
NO
A.
gigi dan mulut
mulut
B. -
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b Anggota - -
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
Perawatanggota
b. Anggota - -
Memperoleh
1. Karya setya : -
tugasnya
4. Doktor (S3) - -
JUMLAH UTAMA - - -

1 a1 - -
2 a2 - -
3 a3 - -
4 a4 - -
5 a5 - -
6 a6 - -
7 a7 - -
8 a8 - -

NO
9 a9 - -
10 a10 - -
11 a11 - -
1 b1 - -
2 b2 - -
3 b3 - -
4 b4 - -
5 b5 - -
6 b6 - -
7 b7 - -
8 b8 - -
9 b9 - -
10 b10 - -
11 b11 - -
- -
- -
JUMLAH PENUNJANG
- - -
TOTAL ANGKA KREDIT
2. SK PNS
4. SPMT
8. Foto copy Karpeg

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
SEMTER -
REK_SMT -
Lamp -
DUPAK -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
-
150.262
(150.262)
-
TAHUN 2016

NIP : 199888 888 007
I. PENDIDIKAN 2013 2014 2015 2016 = TOTAL

1 Diploma III (DIII) Keperawatan Gigi Ijazah ; - - - - = -
1. Lamanya lebih dari 960 jam Surat Tanda Sertiifikat ; - - - - = -
jam Sertiifikat ; - - - - = -
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertiifikat ; - - - - = -
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Sertiifikat ; - - - - = -
II.
a. Harian Lap.Per kali ; - - - - = -
b. Bulanan Lap.Per kali ; - - - - = -
c. Tahunan Lap.Per kali ; - - - - = -
d. Matrik Kegiatan Lap.Per kali ; - - - - = -
obat dan bahan
a. Bulanan Lap.Per kali ; - - - - = -
a. Alat Lap.Per kali ; - - - - = -
b. Obat dan bahan Lap.Per kali ; - - - - = -
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat Per kali ; - - - - = -
a. Ruangan Per kali ; - - - - = -
b. Instrumen/ alat Per kali ; - - - - = -
c. Dokumen per pasien ; - - - - = -
pelayanan
a. Melakukan koordinasi (pre conference dan Per kegiatan ; = -

- - - -
post conferences)
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan per pasien ; - - - - = -
a. Per kali ; = -
- - - -
b. Melakukan strerilisasi alat Per kali ; - - - - = -
c. Melakukan strerilisasi bahan Per kali ; - - - - = -
d. Per kali ; = -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan - - - -
bahan
e. Melakukan desinfeksi dental unit Per kali ; - - - - = -
12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi per pasien ; = -
- - - -
a. Pencatatan dan pelaporan harian Per kali ; - - - - = -
a. per pasien ; = -
Pemeriksaan subyektif pada pasien di - - - -
b. Pemeriksaan vitas sign pada pasien di per pasien ; = -
- - - -
c. per pasien ; = -
Pemeriksaan obyektif pada pasien di - - - -
1) Pada individu/ kelompok Per kali ; - - - - = -
e. Pengolesan disclosing solution per pasien ; - - - - = -
f. Pemeriksaan debris/plak indeks per pasien ; - - - - = -
h. Pemeriksaan calculus index per pasien ; - - - - = -
j. Pemeriksaan def per pasien ; - - - - = -
l. Pemeriksaan DMT-T per pasien ; - - - - = -
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa per pasien ; = -
keperawatan gigi pada individu, kelompok/ - - - -
masyarakat
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali ; = -
- - - -
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi ; = -

dan mulut - - - -
a. Komunikasi therapeutik per pasien ; - - - - = -

e. Pembersihan karang gigi per kwadran ; - - - - = -
f. Perawatan luka non post op rongga mulut per kali ; - - - - = -
g. per kali ; = -
- - - -
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut ; - - - - = -
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan Per kali ; - - - - = -
i. Memberikan konsultasi kepada tenaga per pasien ; = -
kesehatan lain - - - -

a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan Per kali ; = -
asuhan keperawatan gigi dan mulut - - - -
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali ; = -

- - - -
mulut
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi per pasien ; = -
dasar - - - -
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik per pasien ; = -

gigi dasar - - - -
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut Per kasus ; - - - - = -

D. Pelaksanaan tugas khusus ; - - - - = -
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut Per tahun ; - - - - = -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali ; = -
- - - -
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali ; - - - - = -


a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku ; = -

diedarkan secara nasional - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah ; = -

- - - -
LIPI
a. Dalam bentuk buku Buku ; - - - - = -

b. Dalam bentuk makalah Naskah ; - - - - = -
3.
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku ; = -
diedarkan secara nasional - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah ; = -

LIPI - - - -

dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Buku ; - - - - = -

b. Dalam bentuk makalah Makalah ; - - - - = -
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang Makalah ; = -
yang disebarluaskan melalui media masa - - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, Naskah ; = -

pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - - - -
pd pertemuan ilmiah

a. Buku ; = -
Buku yang diterbitkan atau diedarkaan scara - - - -
nasional
Majalah ; = -
- - - -
yang berwenang
a. Buku Buku ; - - - - = -
b. Makalah Naskah ; - - - - = -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang Naskah ; = -
C. Pembuatan Buku pedoman/ketentuan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan pedoman ; = -

asuhan keperawatan gigi dan mulut - - - -
2. Membuat ketentuan Terampil di bidang Juklak ; = -

3. Membuat ketentuan Teknis di bidang Juklak ; = -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang Produk tek. ; = -


A. ; = -
Pengajar / pelatih dalam bidang pelayanan asuhan - - - -
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 2 JP ; = -
- - - -
gigi dan mulut

a. Pemasaran Kali ; - - - - = -
b. Pembahas / moderator / narasumber kali ; - - - - = -
c. Peserta Kali ; - - - - = -
a. Ketua Kali ; - - - - = -
b Anggota Kali ; - - - - = -
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi Perawat gigi ; - - - - = -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai ; - - - - = -
a. Pengurus Tahun ; - - - - = -
b. Anggota Tahun ; - - - - = -
Perawat gigi
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun ; - - - - = -
b. Anggota Tahun ; - - - - = -
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan ; - - - - = -
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan ; - - - - = -
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan ; - - - - = -
bidang tugasnya
1. Diploma III (DIII) Ijazah ; - - - - = -

2. Sarjana (S1)/ Diploma IV Ijazah ; - - - - = -
3. Magister (S2) Ijazah ; - - - - = -
4. Doktor (S3) Ijazah ; - - - - = -
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi SK ; = -
- - - -

1 a1 - ; - - - - = -
2 a2 - ; - - - - = -
3 a3 - ; - - - - = -
4 a4 - ; - - - - = -
5 a5 - ; - - - - = -
6 a6 - ; - - - - = -
7 a7 - ; - - - - = -
8 a8 - ; - - - - = -
9 a9 - ; - - - - = -
10 a10 - ; - - - - = -
11 a11 - ; - - - - = -
1 b1 - ; - - - - = -
2 b2 - ; - - - - = -
3 b3 - ; - - - - = -
4 b4 - ; - - - - = -
5 b5 - ; - - - - = -
6 b6 - ; - - - - = -
7 b7 - ; - - - - = -
8 b8 - ; - - - - = -
9 b9 - ; - - - - = -
10 b10 - ; - - - - = -
11 b11 - ; - - - - = -
JUMLAH ; - - - - = -


NIP 196490 1987777 NIP. 199888 888 007
150.262
0.000
0.000
1
4
7
10
15
18
19
20
23
24
25
26
29
32
33
34
35
36
41
42
45
48
51
54
58
59
61
63
65
71
74
77
83
86
87
88
91
96
99
102
103
110
115
116
119
0.000
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
0.000
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
0.000
0.000
150.262
0.000
DUPAK : JABFUNG PER
DUPAK TAHUN 2013 DUPAK TAHUN 2014
P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R

1 JAN 1 JAN
2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER
3 MARET 3 MARET
4 APRIL LAMP-III : YAN. GIGI 4 APRIL LAMP-III : YAN. GIGI
5 MEI 5 MEI
6 JUNI LAMP-IV : PROFESI 6 JUNI LAMP-IV : PROFESI
7 JULI 7 JULI
8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG 8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG
9 SEPT 9 SEPT
10 OKT LAMP-DIKLAT 10 OKT LAMP-DIKLAT
11 NOP 11 NOP
12 DES 12 DES
HASIL DUPAK HASIL DUPAK

Kegiatan Utama - Kegiatan Utama -
Kegiatan Penunjang - Kegiatan Penunjang -
TOTAL - TOTAL -
REKAP-DUPAK - pak -
telaah -
K : JABFUNG PERAWAT GIGI TERAMPIL
DUPAK TAHUN 2015 DUPAK TAHUN2016
SEMESTER P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER

1 JAN 1 JAN
KAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER
3 MARET 3 MARET
MP-III : YAN. GIGI 4 APRIL LAMP-III : YAN. GIGI 4 APRIL LAMP-III : YAN. GIGI
5 MEI 5 MEI
MP-IV : PROFESI 6 JUNI LAMP-IV : PROFESI 6 JUNI LAMP-IV : PROFESI
7 JULI 7 JULI
MP-V : PENUNJANG 8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG 8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG
9 SEPT 9 SEPT
MP-DIKLAT 10 OKT LAMP-DIKLAT 10 OKT LAMP-DIKLAT
11 NOP 11 NOP
12 DES 12 DES
DUPAK HASIL DUPAK HASIL DUPAK

- Kegiatan Utama - Kegiatan Utama
- Kegiatan Penunjang - Kegiatan Penunjang
- TOTAL - TOTAL
-
SEMESTER
REKAP-SEMESTER
AMP-III : YAN. GIGI
AMP-IV : PROFESI
AMP-V : PENUNJANG
AMP-DIKLAT
ASIL DUPAK
-
-
-
BULAN JANUARI 2013

NIP : 199888 888 007 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I/III.b UNIT ORGANISASI : Dinkes Kab Malang
JABATAN : Perawat Gigi Mahir KABUPATEN / KOTA : Malang
UNIT KERJA : Puskesmas Sukopuro
173.556
A.K Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
a. Harian 0.1 Lap.Per kali 1 1 0.100
0.24 Lap.Per kali 1 1 0.240
0.48 Lap.Per kali 1 1 0.384
b. Bulanan 0.02 Lap.Per kali 1 1 0.020
0.06 Lap.Per kali 1 1 0.060
0.12 Lap.Per kali 1 1 0.096
c. Tahunan 0.012 Lap.Per kali 1 1 0.012
0.03 Lap.Per kali 1 1 0.030
0.06 Lap.Per kali 1 1 0.048
d. Matrik Kegiatan 0.04 Lap.Per kali 1 1 0.040
0.1 Lap.Per kali 1 1 0.100
0.19 Lap.Per kali 1 1 0.152
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat, 1
obat dan bahan
a. Bulanan 0.12 Lap.Per kali 1 1 0.120
b. Tahunan 0.02 Lap.Per kali 1 1 0.016
3. Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, 1
obat dan bahan
a. Bulanan 0.02 Lap.Per kali 1 1 0.020
b. Tahunan 0.01 Lap.Per kali 1 1 0.010
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan 0.12 Lap.Per kali 1 1 0.096
bahan bulanan
5. Melakukan interventarisasi : 1
a. Alat 0.15 Lap.Per kali 1 1 0.150
b. Obat dan bahan 0.15 Lap.Per kali 1 1 0.150
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat 0.39 Per kali 1 1 0.390
7. Melakukan penyimpanan obat dan bahan 0.85 Per kali 1 1 0.850
8. Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan 0.78 Per kali 1 1 0.780
9. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi : 1

a. Ruangan 0.24 Per kali 1 1 0.240
b. Instrumen/ alat 0.37 Per kali 1 1 0.370
c. Dokumen 0.45 per pasien 1 1 0.450
d. Obat dan bahan 0.48 Per kali 1 1 0.480
10. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu 1
pelayanan
a. 0.06 Per kegiatan 1 1 0.060

post conferences)
0.14 Per kegiatan 1 1 0.140
0.14 Per kegiatan 1 1 0.112
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan 0.1 per pasien 1 1 0.100
0.24 per pasien 1 1 0.240
0.24 per pasien 1 1 0.192
11. Pengelolaan pendendalian infeksi 1
a. 0.12 Per kali 1 1 0.120
b. Melakukan strerilisasi alat 0.33 Per kali 1 1 0.330
c. Melakukan strerilisasi bahan 0.48 Per kali 1 1 0.480
d. 0.96 Per kali 1 1 0.960
bahan
e. Melakukan desinfeksi dental unitpengelolaan 0.43 Per kali 1 1 0.430
Mempersiapkan alat dan bahan
f. limbah medis 0.29 Per kali 1 1 0.290
g. Melakukan pengelolaan limbah medis 0.96 Per kali 1 1 0.768
h. Melakukan hygiene sanitasi ruangan 0.48 Per kali 1 1 0.480
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi 0.96 Per kali 1 1 0.768
ruangan
12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi 0.48 per pasien 1 1 0.480
13. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan 1
a. Pencatatan dan pelaporan harian 0.3 Per kali 1 1 0.300
b. Pencatatan dan pelaporan bulanan 0.06 Per kali 1 1 0.060
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan 0.04 Per kali 1 1 0.032
B. Pelaksanaan Pelayanan 1
1. Melakukan pengkajian/ pemeriksaan 1
a. 0.15 per pasien 1 1 0.150
0.37 per pasien 1 1 0.370
0.74 per pasien 1 1 0.592
b. 0.13 per pasien 1 1 0.130
Pemeriksaan vitas sign pada pasien di
0.32 1 1 0.320
0.64 1 1 0.512
c. 0.14 per pasien 1 1 0.140
0.35 1 1 0.350
0.71 1 1 0.568
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut 1
1) Pada individu/ kelompok 0.15 Per kali 1 1 0.150
0.15 Per kali 1 1 0.150
0.75 Per kali 1 1 0.600
2) Rekapitulasi hasil penjaringan 0.06 Per kali 1 1 0.060
e. Pengolesan disclosing solution 0.2 per pasien 1 1 0.200
f. Pemeriksaan debris/plak indeks 0.96 per pasien 1 1 0.960
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak 0.8 per pasien 1 1 0.640
indeks
h. Pemeriksaan calculus index 0.96 per pasien 1 1 0.960

i. 0.8 per pasien 1 1 0.640
Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus
indeks
j. Pemeriksaan def 0.96 per pasien 1 1 0.960
k. 0.8 per pasien 1 1 0.640
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
l. Pemeriksaan DMT-T 0.96 per pasien 1 1 0.960
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF- 0.8 per pasien 1 1 0.640
T
n. Pemeriksaan CPITN 0.75 per pasien 1 1 0.750
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan 0.7 per pasien 1 1 0.560
CPITN
p. Penghitungan PTI/RTI 0.75 per pasien 1 1 0.750

q. 0.7 per pasien 1 1 0.560
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan
PTI/RTI
2. 0.19 per pasien 1 1 0.190
masyarakat
0.48 per pasien 1 1 0.480
0.96 per pasien 1 1 0.768
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 0.14 Per kali 1 1 0.140
0.35 Per kali 1 1 0.350

0.7 Per kali 1 1 0.560
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi 1
dan mulut
a. Komunikasi therapeutik 0.11 per pasien 1 1 0.110

0.27 per pasien 1 1 0.270
0.54 per pasien 1 1 0.432
b. Aplikasi flour 0.38 per pasien 1 1 0.380
c. Fissure silent 0.32 per pasien 1 1 0.320
d. Penambalan ART 0.33 per pasien 1 1 0.330
e. Pembersihan karang gigi 0.1 per kwadran 1 1 0.100
0.24 per kwadran 1 1 0.240
0.48 per kwadran 1 1 0.384
f. Perawatan luka non post op rongga mulut 0.33 per kali 1 1 0.330
g. 0.22 per kali 1 1 0.220
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 1
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan 0.01 Per kali 1 1 0.010
2) Membuat alat peraga penyuluhan 0.23 Per kali 1 1 0.184
0.31 Per kali 1 1 0.310
individu/kelompok
i. Memberikan konsultasi kepada tenaga 0.01 per pasien 1 1 0.010
kesehatan lain
0.03 per pasien 1 1 0.030
0.07 per pasien 1 1 0.056
j. Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut 1
1) Program UKS 0.08 Per kali 1 1 0.080

2) Program UKGM 0.15 Per kali 1 1 0.120
5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan 1
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan 0.14 Per kali 1 1 0.140
0.35 Per kali 1 1 0.350

0.7 Per kali 1 1 0.560
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan 0.02 Per kali 1 1 0.020
0.05 Per kali 1 1 0.050
0.09 Per kali 1 1 0.072
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan 1
mulut
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 0.36 per pasien 1 1 0.360
dasar
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 0.31 per pasien 1 1 0.310
gigi dasar
3. Melakukan suction 0.48 per pasien 1 1 0.480

4. Melakukan penambalan sementara : 1
a. 1 (satu) bidang 0.16 Per kasus 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 Per kasus 1 1 0.256
5. Melakukan pencabutan gigi sulung 1
a. Dengan topikal anastesi 0.09 Per gigi 1 1 0.090
b. Dengan infiltrasi anastesi 0.37 Per gigi 1 1 0.296
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut 0.01 Per kasus 1 1 0.010
0.03 Per kasus 1 1 0.030
0.07 Per kasus 1 1 0.056
D. Pelaksanaan tugas khusus 1
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut 0.03 Per tahun 1 1 0.030
0.08 Per tahun 1 1 0.064
0.16 Per tahun 1 1 0.160
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 0.02 Per kali 1 1 0.020
0.05 Per kali 1 1 0.050

0.1 Per kali 1 1 0.080
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 1
0.02 Per kali 1 1 0.020

0.05 Per kali 1 1 0.050
0.1 Per kali 1 1 0.080
III PENGEMBANGAN PROFESI 1
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan 1
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil 1
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5 Buku 1 1 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 6 Naskah 1 1 6
LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil 1
a. Dalam bentuk buku 8 Buku 1 1 8

b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah 1 1 4.000
3. 1
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8 Buku 1 1 8
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 4 Naskah 1 1 4
LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa 1
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 7 Buku 1 1 7

b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah 1 1 3.5
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang 2 Makalah 1 1 2
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, 2.5 Naskah 1 1 2.5

pd pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan 1

1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya 1
a. 7 Buku 1 1 7
nasional
b. 3.5 Majalah 1 1 3.5
yang berwenang
2. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya 1
a. Buku 3 Buku 1 1 3
b. Makalah 1.5 Naskah 1 1 1.5
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang 2 Naskah 1 1 2
C. Pembuatan Buku pedoman/ketentuan 1 1 -
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 pedoman 1 1 2

2. Membuat ketentuan Terampil di bidang 2 Juklak 1 1 2
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang 2 Juklak 1 1 2

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang 5 Produk tek. 1 1 5

IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI 1
A.
1
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.3 2 JP 1 1 0.300
gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang 1
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai 1

a. Pemasaran 3 Kali 1 1 3
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali 1 1 2
c. Peserta 1 Kali 1 1 1
2. Mengikuti / berperan sbg delegasi ilmiah sbg : 1
a. Ketua 1.5 Kali 1 1 1.5
b Anggota 1 Kali 1 1 1
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi Perawat gigi 1
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai 1
a. Pengurus 1 Tahun 1 1 1
b. Anggota 0.75 Tahun 1 1 0.750
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional 1
Perawat gigi
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai 1
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun 1 1 1
b. Anggota 0.75 Tahun 1 1 0.750
E. Perolehan piagam kehormatan 1
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya 1
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan 1 1 3
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan 1 1 2
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan 1 1 1
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 1
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam 1
bidang tugasnya
1. Diploma III (DIII) 4 Ijazah 1 1 4

2. Sarjana (S1)/ Diploma IV 5 Ijazah 1 1 5
3. Magister (S2) 10 Ijazah 1 1 10
4. Doktor (S3) 15 Ijazah 1 1 15
G. Pelaksanan kegiatan penunjang lainnya 1
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi 0.5 SK 1 1 0.500
Paraf atasan langsung - 173.556
MENGETAHUI Malang JANUARI 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
P-1
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JML
No URAIAN KEGITAN A.K Satuan Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
AK
1 0.1 1 1 0.100
2 0.1 - -
3 0.1 - -
4 0.1 - -
5 0.1 - -
6 0.1 - -
7 0.1 - -
8 0.1 - -
9 0.1 - -
10 0.1 - -
11 0.1 - -
1 0.1 - -
2 0.1 - -
3 0.1 - -
4 0.1 - -
5 0.1 - -
6 0.1 - -
7 0.1 - -
8 0.1 - -
9 0.1 - -
10 0.1 - -
11 0.1 - -
Paraf atasan langsung 347.212
MENGETAHUI Malang 2013


NIP 196490 1987777 NIP 199888 888 007
1 Lap.Per kali 0.1 Per Gigi Terampil 0.1
2 Lap.Per kali 0.24 Per Gigi Mahir 0.24
3 Lap.Per kali 0.48 Per Gigi Penyelia 0.384
0

0

0
20 Per kali 0.39 Per Gigi Terampil 0.39
21 Per kali 0.85 Per Gigi Mahir 0.85
0
25 per pasien 0.45 Per Gigi Terampil 0.45
26 Per kali 0.48 Per Gigi mahir 0.48
0
26 Per kegiatan 0.06 Per Gigi Terampil 0.06
27 Per kegiatan 0.14 Per Gigi Mahir 0.14

28 Per kegiatan 0.14 Per Gigi Penyelia 0.112
30 per pasien 0.24 Per Gigi Mahir 0.24
31 per pasien 0.24 Per Gigi Penyelia 0.192
0


38 Per kali 0.96 Per Gigi Penyelia 0.768

0
0
49 0.32 Per Gigi Mahir 0.32

50 0.64 Per Gigi Penyelia 0.512
52 0.35 Per Gigi Mahir 0.35

53 0.71 Per Gigi Penyelia 0.568
0







0

83 per kwadran 0.1 Per Gigi Terampil 0.1
84 per kwadran 0.24 Per Gigi Mahir 0.24
85 per kwadran 0.48 Per Gigi Penyelia 0.384
86 per kali 0.33 Per Gigi Terampil 0.33
87 per kali 0.22 Per Gigi Terampil 0.22
0

0

0


0

105 0
106 Per kasus 0.16 Per Gigi Mahir 0.16
107 Per kasus 0.32 Per Gigi Penyelia 0.256
0
108 Per gigi 0.09 Per Gigi Mahir 0.09
109 Per gigi 0.37 Per Gigi Penyelia 0.296
110 Per kasus 0.01 Per Gigi Terampil 0.01
111 Per kasus 0.03 Per Gigi Mahir 0.03
112 Per kasus 0.07 Per Gigi Penyelia 0.056
0
113 Per tahun 0.03 Per Gigi Mahir 0.03
114 Per tahun 0.08 Per Gigi Penyelia 0.064
115 Per tahun 0.16 Per Gigi Terampil 0.16

0

0
0
0
122 Buku 12.5 Semua Jenjang 12.5
123 Naskah 6 Semua Jenjang 6
124 Buku 8 Semua Jenjang 8

0

129 Makalah 3.5 3.5
130 Makalah 2 Semua Jenjang 2
131 Naskah 2.5 Semua Jenjang 2.5
0
0
133 Majalah 3.5 Semua Jenjang 3.5

135 Naskah 1.5 1.5
136 Naskah 2 Semua 2
137 pedoman 2 2
138 Juklak 2 2
139 Juklak 2 2
140 Produk tek. 5 5
141 2 JP 0.3 Semua Jenjang 0.3
142 Kali 3 Semua Jenjang 3

143 kali 2 Semua Jenjang 2
145 Kali 1.5 Semua Jenjang 1.5
147 Tahun 1 Semua Jenjang 1

148 Tahun 0.75 Semua Jenjang 0.75
149 Tahun 1 Semua Jenjang 1

150 Tahun 0.75 Semua Jenjang 0.75
151 Penghargaan 3 Semua Jenjang 3

154 Ijazah 4 4
155 Ijazah 5 5
156 Ijazah 10 10
157 Ijazah 15 15
158 SK 0.5 0.5
- 176.702 - - 173.556
3.15
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
153
TELAAH TIM
I Keterangan perorangan
1 Nama : BERRY BUSTAN BASTIAN
2 NIP/Karpeg : 199888 888 007 E. 11111 222
3 Tempat & tgl lahir : Malang, 22 Agustus 2000
4 Jenis Kelamin : Laki-Laki
5 Pangkat/Gol.TMT : Pengatur Tk. I / II.c
7 Unit Kerja Puskesmas Beji
II Daftar usulan Penetapan Angka Kredit : 01 Januari 2009 s/d 31 Desember 2011
1 Jangka waktu Penilaian : -
2 Angka Kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN

Unsur utama :
a. Pendidikan - -
b. Pelaksanaan Perawatan Gigi - -
c. Pengembangan Profesi - -
d. Pengabdian Masyarakat -
e. STTPL - -
Unsur Penunjang :
Penunjang perawatan gigi - -
JUMLAH 0.000 - ### -
3 Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya : -

4 Prosentase Unsur :
a. Unsur Utama : 0.000 100% = >80%
b. Unsur Penunjang : 0.000 100% = <20%
5 Dapat /tidak setujui kenaikan pangkat dan jabatan Tenaga Keperawatan Gigi : ..........................
TIM PENILAI :
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
Ketua Tim Penilai Jabatan Tenaga Keperawatan
Gigi RSUD ..............
HANDYANI. Sst
PEMERINTAH KABUPATEN BULAKSUMUR
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT GIGI
Nomor : KP.115.6/PAK/
Masa Penilaian Juni 2013 s.d September 2014

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A BERRY BUSTAN BASTIAN
2. N I P / KARPEG 199888 888 007 E. 11111 222
3. Tempat dan tanggal lahir Malang, 22 Agustus 2000
4. Jenis kelamin Laki-Laki
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kreditnya D_III
6. Pangkat / Golongan ruang / TMT Pengatur Tk. I / II.c
7. Jabatan Perawat / TMT Perawat Gigi Mahir
8. Masa kerja golongan : Lama 22 TAHUN 4 BULAN
Baru 12 TAHUN 5 BULAN
9. Unit kerja Puskesmas Gempol
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1). Pendidikan Formal - -
2). Pendidikan dan latihan kedinasan
serta mendapat STTPL - -
b. Kegiatan Pelayanan Keperawatan Gigi - -
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat - -
d. Kegiatan Pengembangan Profesi - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - -
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan penunjang pelayanan - -
Keperawatan Gigi
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG - - -
III PAK UNTUK ALIH JENJANG DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI AHLI : Perawat Gigi
Muda; Penata Tk.I – III/d
DITETAPKAN DI : Sampang
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BULAKSUMUR
Asli disampaikan : dr. HARJONO SAPUTRO

Yth. Kepala Kantor Regional II BKN Pembina Utama Madya
di NIP 19560703 198312 1 001
Tembusan :
1. Yth. Kepala BKD Provinsi Jawa Timur di Surabaya
2. Yth. Direktur RSUD ............... di .........
3. Yth. Sdr. BERRY BUSTAN BASTIAN

Dupak Rg-Terampil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Rg-Terampil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

BULAN JANUARI 2013

NAMA : BERRY BUSTAN BASTIAN

a. 0.06 Per kegiatan - -

4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi

a. Komunikasi therapeutik 0.11 per pasien - -

5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan

b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan 0.02 Per kali - -

6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut 0.01 Per kasus - -

3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 0.02 Per kali - -

III PENGEMBANGAN PROFESI

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5 Buku - -

a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -

a. Dalam bentuk buku 7 Buku - -

6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, 2.5 Naskah - -

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 pedoman - -

3. Membuat ketentuan Teknis di bidang 2 Juklak - -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang 5 Produk tek. - -

IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

1. Diploma III (DIII) 4 Ijazah - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang JANUARI 2013

DR. AKHMAD ARDIN BERRY BUSTAN BASTIAN

MENGETAHUI Sampang JANUARI 2013

DR. AKHMAD ARDIN BERRY BUSTAN BASTIAN

NAMA : BERRY BUSTAN BASTIAN

a. 0.06 Per kegiatan - -

4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi

a. Komunikasi therapeutik 0.11 per pasien - -

5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan

b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan 0.02 Per kali - -

6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut 0.01 Per kasus - -

3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 0.02 Per kali - -

III PENGEMBANGAN PROFESI

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5 Buku - -

a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -

a. Dalam bentuk buku 7 Buku - -

6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, 2.5 Naskah - -

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 pedoman - -

3. Membuat ketentuan Teknis di bidang 2 Juklak - -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang 5 Produk tek. - -

IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

1. Diploma III (DIII) 4 Ijazah - -

Paraf atasan langsung -

MENGETAHUI Sampang PEBRUARI 2013

DR. AKHMAD ARDIN BERRY BUSTAN BASTIAN

MENGETAHUI Sampang PEBRUARI 2013

DR. AKHMAD ARDIN BERRY BUSTAN BASTIAN

NAMA : BERRY BUSTAN BASTIAN

a. 0.06 Per kegiatan - -

4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi

a. Komunikasi therapeutik 0.11 per pasien - -

5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan

b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan 0.02 Per kali - -

6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut 0.01 Per kasus - -

3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 0.02 Per kali - -

III PENGEMBANGAN PROFESI

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5 Buku - -

a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -

a. Dalam bentuk buku 7 Buku - -

6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, 2.5 Naskah - -