I.

Standar minimal luas tanah Puskesmas Rawat Jalan

Puskesmas Kondisi Puskesmas saat ini Kekurangan Keterangan

Rawat Jalan (m2)

Luas
500 1100
tanah

II. Standar Minimal Ruangan Puskesmas Jalan

Standar luas
ruangan
Puskesmas (m2)
Jenis Puskesmas Kondisi Puskesmas
No Jenis Ruang Fungsi dan persyaratan khusus Saat ini Kekurangan
Rawat Jalan

Pendaftaran dan Penyimpanan dan pengolahan data

1 Rekam medik pasien 16 9 7

Serbaguna untuk penyuluhan dan

2 Pertemuan koordinasi staf serta ruang data, 30 32
kapasitas minimal 18 orang.

Pelayanan pasien gawat darurat dan

mempunyai tempat tidur untuk
observasi

1) Lokasi harus berada di bagian

depan Puskesmas, mudah dijangkau
oleh masyarakat dengan tanda-tanda
yang jelas dari dalam dan luar
Puskesmas

2) Harus mempunyai pintu masuk

dan keluar yang berbeda

3 Gawat darurat 3) Ambulans/kendaraan yang 20 0

membawa pasien harus dapat sampai di
depan pintu yang areanya terlindung
dari panas dan hujan

4) Pintu UGD harus dapat dilalui

brankar

5) Dilengkapi dengan ruang triage

(ruang untuk pemilahan pasien
berdasarkan kegawatdaruratannya)

6) Dimiliki oleh puskesmas rawat

jalan maupun rawat inap
4 Poli umum Pemeriksaan pasien umum dan tidak
gawat
Kriteria ruangan:
12 12
4 Poli umum

1. Arah angin harus dari belakang 12 12

petugas
2. Mempunyai cross ventilation
(ventilalasi cukup dan terbuka)
5 Poli gigi dan mulut Pemeriksaan serta tindakan gigi dan
mulut 12 9
3
6 Poli KIA/KB pelayanan KIA dan Keluarga Berencana
12 21

7 Imunisasi Distribusi dan imunisasi

12 6 6
8 Ruang konsultasi Konsultasi gizi dan laktasi
gizi dan laktasi 9 9

9 Klinik sanitasi Pelayanan kesehatan lingkungan

9 0

10 Konsultasi/Promosi Konsultasi dan penyuluhan atau

kesehatan pemberian informasi ke masyarakat
9 9

11 Kamar obat Pemberian obat, pembuatan obat racik

/kefarmasian dan penyimpanan obat harian
9 9

12 Laboratorium Pemeriksaan spesimen pasien

Kriteria ruangan:
1.Untuk ruangan ber AC harus
mempunyai exhaust fan, bila tidak ber
AC maka ventilasi ruang harus cukup dan
terbuka 9 4,5
4,5
2.Ada tempat terbuka atau tempat
khusus untuk mengeluarkan dahak
(sputum both)

13 Bersalin Pertolongan persalinan normal, tindakan 0 0

kebidanan lain (kuret, IUD) dengan
KM/WC

a. Tinggi pintu minimal 2,10 meter,

lebar minimal 1,20 meter
b. Pintu dibuat dengan 2 (dua) daun
pintu dan membuka kedalam

c. Plafon harus rata, dipasang tanpa

nat dan terbuat dari bahan keras

d. Tidak berjendela terbuka tetapi

mempunyai jendela atas
e. Pertemuan antara dinding vertikal
dan lantai tidak boleh patah tegas

f. Sebaiknya tersedia KM/WC untuk

kebutuhan pasien
g. Tempat tidur dengan tirai
pemisah/isolasi
 h. Ibu bersalin terjaga privacynya dan
keluarga dapat menemani

i. Dilengkapi minimal 3 ( tiga )steker

14 Tindakan Tindakan dengan tingkat steril yang 12 0 12

maksimal, pertemuan dinding dalam
ruang sebaiknya bersudut
tumpul/melengkung, untuk melakukan
tindakan operatif sederhana dan
tindakan operatif kecil, seperti
circumsisi, pengangkatan aterom, lipom
dan lain-lain bedah minor, infeksi dan
luka bakar

15 Kepala Puskesmas Administatif

9 9

B Penunjang Medik

16 R.Tunggu Penyuluhan/promotif 36 20 16
17 Gudang obat Penyimpanan obat dengan persyaratan: 12 10,5
2
a. Luas gudang dan volume obat yang
disimpan sudah sesuai

b. Tersendiri tidak boleh dicampur

barang lain

c. Sirkulasi udara baik

d. Dapat menjamin keamanan obat
baik secara fisik maupun kimiawi

e. Melindungi obat dari cahaya

matahari langsung

f. Tidak lembab (ada alat pengukur

suhu/kelebaban)
g. Bersih
h. Penerangan cukup/ lampu untuk
gudang obat
i. Bebas hewan pengerat
j. Teralis
k. Adanya cahaya yang masuk

l. Kunci rangkap 2 (dua)untuk dokter

dan petugas gudang

18 Gudang umum Penyimpanan alat kesehatan, dll 4 3 1

19 Administrasi/kantor Administratif oleh staf puskesmas 20 18
2
20 Dapur Mengolah makanan dari mentah menjadi 9 0
masak 9
20 Dapur 9

a. Diletakkan dekat dengan ruang

perawatan
b. Ventilasi dan penerangan cukup

c. Sumber air bersih sesuai dengan

persyaratan air bersih
d. Ada saluran pembuangan air limbah
yang tertutup/higienis.
e. Warna tembok dapur cerah
f. Ada alat pemadam kebakaran
ukuran kecil
g. Perabot dan alat dapur sesuai
kebutuhan
h. Lantai bersih dan tidak licin
i. Sertifikat penjamah makanan bagi
petugas dapur
21 KM/WC pasien Ratio jumlah kamar mandi/WC 12 3
rawat jalan dibanding jumlah pengunjung = 1:
40.Dibedakan untuk pria dan wanita,
minimal 1 buah untuk pria dan 1 buah
untuk wanita @ 6 m2

9
22 KM/WC pasien Ratio kamar mandi/WC pasien dibanding 0 0
rawat inap jumlah tempat tidur = 1:5 TT, dibedakan
untuk pria dan wanita, minimal 2 buah
@ 6 m2 per set

23 KM/WC karyawan Bagi karyawan disediakan sekurang– 12 3

kurangnya 1 kamar mandi dan WC untuk
15 orang.Dibedakan untuk pria dan
wanita, minimal @1 buah @ 6 m2 9

24 Cuci alat kesehatan Membersihkan/mencuci alat kesehatan 3 0

yang telah digunakan 3
25 Sterilisasi alat Sterilisasi alat medik untuk operasi kecil, 3 0
alat-alat dari poliklinik gigi, gawat 3
darurat, persalinan dan perawatan

26 Spoolhoek Pembuangan darah/cairan sisa kegiatan 3 0

operasi dan persalinan 3
27 Genset Pengganti listrik Puskesmas dalam 4 0
keadaan darurat, ruang kedap suara
kapasitas generator yang disediakan
minimal 40% dari daya terpasang dan
dilengkapi AMF dan ATS system

4
Kapasitas Gen Set disediakan minimal 0 0
40% dari daya terpasang dan dilengkapi
AMF dan ATS system.Minimal 2000-5000
Wat

28 Perlengkapan Penyimpanan perlengkapan kebersihan 2 0

kebersihan 2
29 Linen Menyimpan kebutuhan linen/kain tenun 0 0
untuk kebutuhan merawat pasien

30 Garasi Penyimpanan ambulans operasional 12 24

Penyimpanan ambulans gadar 0 0

31 Parkir Parkir kendaraan pengunjung dan 24 24
karyawan Puskesmas

C Rawat inap
32 Rawat gabung ibu Ruang rawat gabung ibu dan bayi baru 0 -
dan bayi lahir dalam keadaan normal, @2 m2/TT,
minimal 1 TT ibu dan 1 TT bayi

33 Anak/bayi Rawat inap anak/bayi, 2 m2/TT (1 TT) 0 -

34 Laki laki dewasa Rawat inap laki laki dewasa, 4,5 m2/TT 1 0 -
TT)
35 Perempuan dewasa Rawat perempuan dewasa,4,5 m2/TT(1 0 -
TT)
36 Penyakit menular Rawat penyakit menular, 6 m2/TT (1 TT) 0 -

Pertimbangan pada saat penempatan

pasien :
· Kamar terpisah bila mungkin terjadi
kontaminasi luas terhadap lingkungan,
misal: luka lebar dengan cairan keluar,
diare, perdarahan tidak terkontrol.

· Kamar terpisah dengan pintu

tertutup bila ada risiko transmisi melalui
udara ke kontak, misal: luka dengan
infeksi kuman gram positif.

· Kamar terpisah atau terkelompok

dengan ventilasi dibuang keluar dengan
exhaust ke area tidak ada orang lalu
lalang, misal: TBC.

· Kamar terpisah dengan udara

terkunci bila risiko terjadi transmisi
airborne luas, misal: varicella
· Kamar terpisah bila pasien kurang
mampu menjaga kebersihan (anak,
gangguan mental)
37 Dokter jaga 1 kamar untuk istirahat 0 -
38 Perawat/ 2 kamar perawat/bidan (1 untuk laki laki 0 -
dan 1 perempuan) menjaga/mengawasi
pasien yang dirawat, masing-masing 9
m2

bidan jaga
Jumlah 335 220
% luas ruang = kondisi riil dibagi standar ruang kali 100%
Keterangan
I. STANDART MINIMAL KETENAGAAN DI PUSKESMAS RAWAT JALAN
Jumlah
tenaga
(orang)
No Jenis Pelayanan Jabatan Kompetensi Minimal
Pusk
Rawat
Jalan
A Manajemen
1 Kepala Puskesmas Struktural/Fungsional Dokter/sarjana di bidang kesehatan yang 1
kurikulum pendidikannya mencakup
kesehatan masyarakat dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

2 Kepala Tata Usaha Struktural/Fungsional Sarjana Kesehatan /DIII Kesehatan 1

adminkes
3 RR dan kartu poli Perekam medis trampil DIII Rekam Medik dan Informatika 1
Kesehatan
4 Perencanaan dan evaluasi Fungsional administrasi Sarjana Kesehatan 1
kesehatan

5 Kasir - SMU/SMK 1
6 Bendahara& urusan umum - SMEA/SMA/SMK Ekonomi/Akuntansi D III 1

7 Supir - SMP/SMA 1
8 Penjaga& Petugas kebersihan - SMP/SMA 1
B Tenaga teknis,
9 Loket - SMA sederajat 2

10 Poli umum Fungsional Dokter Mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan 1
Surat Ijin Praktek (SIP)
yang masih berlaku
Kompetensi:
1. Mampu melaksanakan pelayanan medik
dasar sesuai kompetensi dan
kewenangannya
2. Merangkap di Pelayanan
Kegawatdaruratan
Fungsional Perawat DIII keperawatan, mempunyai Surat Ijin 2
terampil Perawat (SIP) dan Surat Tanda Registrasi
(STR) serta pernah bekerja selama 2 (dua)
tahun

11 Pelayanan kegawat daruratan Fungsional Dokter Kompetensi: 0

Mampu melaksanakan pelayanan kegawat
daruratan
Pelatihan kegawatdaruratan PPGD untuk
dokter/GELS (General Emergency Life
Support)/ATLS (Advance Traumatic Life
Support)/ACLS (Advance Cardiac Life
Support)
 Fungsional Perawat Ahli SI Kep.Ners /D IV/DIII Keperawatan 1
(Perawat koordinator)

Fungsional Perawat DIII Keperawatan, mempunyai Surat Ijin 2

Trampil Perawat (SIP)yang masih berlaku dan Surat
Tanda Registrasi (STR) serta Surat Ijin Kerja
( SIK)

Kompetensi Perawat:
1. Mampu melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai kompetensi dan
kewenangannya

2. Mampu melaksanakan pelayanan Kegawat

daruratan
3. Memiliki sertifikat :
a. Asuhan Keperawatan
b. Pelatihan kegawatdaruratan Pertolongan
Pertama Gawat Darurat (PPGD) untuk
perawat /Basic Trauma Life Support
(BTLS)/Basic Cardiac Life Support ( BCLS)/
Emergency Nursing

c. Imunisasi
d. Konseling
e. Pendidikan Kesehatan
f. Keperawatan Kesehatan Masyarakat
g. Imunisasi
h. SDIDTK
12 Poli KIA-KB Fungsional Bidan Ahli S1/DIV/DIII Kebidanan. mempunyai Surat 0
(Bidan Koordinator ) Ijin Bidan (SIB)yang masih berlaku/Surat
Tanda Registrasi (STR) dan SIKB (Surat Ijin
Kerja Bidan)
Fungsional Bidan DIII Kebidanan, mempunyai SIB yang masih 2
Trampil berlaku/STR dan SIKB
Kompetensi Bidan
1. Mampu melaksanakan pelayanan
kebidanan sesuai kompetensi dan
kewenangannya
2. Asuhan Persalinan Normal (APN)
termasuk Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
3. Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
4. Manajemen Terpadu Balita Sakit/Muda
(MTBS/M)
5. Pelayanan Keluarga Berencana
6. CTU (Contraseptive Technical Up date)
7. Penanganan Bayi Berat Badan Lahir
Rendah (BBLR) dan Asfiksia
13 Poli gigi dan mulut Fungsional Mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku 1

Dokter Gigi Kompetensi Dokter Gigi:

13 Poli gigi dan mulut 1

a. Mampu mengindentifikasi,merencanakan,
memecahkan masalah, mengevaluasi
program kesehatan gigi

b. Mampu mengkoordinir dan memonitor

program kesehatan gigi dan mulut di wilayah
kerjanya

c. Mampu melaksanakan pelayanan

pencegahan penyakit gigi,pelayanan medik
gigi dasar dan khusus sesuai kompetensi dan
kewenangannya

d. Mampu melaksanakan pelayanan darurat

gigi /Basic Emergency Care

Fungsional D-III perawat gigi, mempunyai STR dan Surat 1

Ijin Kerja
Perawat Gigi Kompetensi Perawat Gigi:
a. Mampu melaksanakan asuhan
keperawatan kesehatan gigi
mulut,pelayanan promotif preventif dan
pencatatan dan leporan pelayanan
kesehatan gigi

b. Mampu melaksanakan asistensi dokter

gigi sesuai kompetensi dan kewenangannya

14 Kamar obat Fungsional a. Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang 1

terdiri dari Asisten Apoteker atau DIII
Farmasi atau Sarjana Farmasi
Asisten Apoteker b. Memiliki Surat Ijin Kerja (SIK) Asisten
Apoteker yang masih berlaku

Fungsional Apoteker Apoteker 0

15 Laboratorium Fungsional Pranata DIII/DIVAnalis kesehatan dengan Sertifikat 1
Labkes Pelatihan program TB strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Of Short Course)

16 Penanggulangan penyakit Fungsional Sarjana/DIII Kesehatan dengan Sertifikasi 1

Pelatihan Epidemiologi

Epidemiolog
17 Konsultasi/Promosi Kesehatan Fungsional Promkes Sarjana/DIII Kesehatan dengan Sertifikasi 1
Penyuluh Kesehatan

18 Kesehatan lingkungan Fungsional Sarjana/DIV/DIII Bidang Kesehatan 1

Lingkungan atau Teknik Kesehatan
Lingkungan

Sanitarian
19 Gizi Fungsional Sarjana/DIV/DIII Gizi yang telah mengikuti uji 1
kompetensi dan memiliki STR

Nutrisionis

20 Imunisasi Fungsional Perawat DIII Keperawatan/Kebidanan 1

/Bidan trampil

II Ruang rawat inap

21 a. Dokter Fungsional sama dengan Puskesmas rawat jalan dengan 0
penambahan jumlah
Dokter
Kompetensi tambahan: pelatihan PONED 0

22 a. Bidan Fungsional DIII Kebidanan, mempunyai SIB yang masih 0

berlaku/STR dan SIKB
Bidan Trampil
Fungsional Bidan Ahli Kompetensi tambahan: pelatihan PONED 0

23 b. Perawat Fungsional Perawat sama dengan Puskesmas rawat jalan Ratio 0

Trampil jumlah total perawat dengan tempat tidur 1
perawat untuk 2 Tempat Tidur (TT)

Penambahan tenaga sesuai jumlah tempat

tidur yang tersedia
24 e. Perawat/bidan Fungsional Ahli Kompetensi tambahan: pelatihan PONED 0

Jumlah tenaga di Puskesmas 27

Keterangan:

1. Jumlah bidan di desa sesuai dengan jumlah desa di wilayah kerja Puskesmas
2. Tidak termasuk tenaga untuk Puskesmas Pembantu
3. Jenis dan jumlah tenaga di Puskesmas dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
Kondisi riil Kekurangan Keterangan
PKM

1 1 Kompetensi
SMA
0 1

0 1

1
1

1
0

1 1 1 Tenaga
Kontrak
0 1

2 1 1 tenaga
kontrak

0
0

1
0 1

0
1

1 Tenaga bidan

1 SPPH
1 D-1 Gizi

17
Tabel 2.9 Peralatan Non Medis di Puskesmas Rawat Jalan

Peralatan non medis

No Jenis ruang Riil dan berfungsi
Jenis alat non medis Standart
Baru Rusak Ringan
A Pendaftaran administrasi 1. Meja kerja ½ biro 1
medis dan rekam medik 2. Meja pendaftaran 1
3. Kursi kerja 1
4. Rak arsip rekam medik 1
5. Komputer set 1

B Pertemuan 1. Meja kerja ½ biro 1

2. Meja kerja 1 biro 1
3. Kursi kerja 12
4. Lemari/rak arsip 1
5. White board 1
6. Papan data 1

C Poli umum 1. Meja kerja ½ biro 1

2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1

D Poli gigi dan mulut 1. Meja kerja ½ biro 1

2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1
4. Lemari simpan alat 1
5. Jam/air sound 1

E Poli KIA/KB 1. Meja kerja ½ biro 1

2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1

F Imunisasi 1. Meja kerja ½ biro 1

2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1

G Gizi dan laktasi 1. Alat antropometri 1 set

2. Penyuluhan Gizi 1
a. Sofware nutriclin 1
b. Poster – poster gizi 1
c. Food model 1
d. Leaflet diet 1
e. Buku Daftar Komposisi 1
Bahan Makanan(DKBM)
3. Meja kerja ½ biro
 4. Kursi kerja 1
5. Kursi hadap 1
6. Lemari gantung (locker
tempat leaflet)
7. Lemari kaca 1
8. Komputer set 1

I Klinik sanitasi 1. Meja kerja ½ biro 1

2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1

J Konsultasi/promkes 1. Set peralatan penyuluhan 1set

2. Umum
a. Meja kerja ½ biro
b. Kursi kerja 1
c. Kursi hadap
d. Lemari audiovisual 1
e. Papan data 1
1

K Kamar obat /kefarmasan 1. Rak obat 1

2. Lemari simpan obat 1

dengan kunci pengaman
3. Meja kerja ½ biro untuk 1
peracikan
4. Kursi kerja 2
5. Jam/air sound timer 1
6. Tempat sampah tertutup 1

L Laboratorium 1. Meja kerja ½ biro 1

2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1

N Kepala Puskesmas 1. Meja kerja ½ biro 1

2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1
4. Jam 1

O Ruang tunggu Kursi tunggu 5

P Gudang obat 1. Lemari simpan/rak dengan 1

ketebalan 40-45 cm
2. Rak obat 1
3. Palet 2
Q Gudang umum Rak 1

R Administrasi/kantor 1. Meja kerja ½ biro 1

2. Kursi kerja 1
3. Brankas 1
4. Lemari arsip 4
5. Filling kabinet 1
6. Komputer set
7. Mesin ketik manual

S Dapur 1. Lemari simpan 1

2. Rak 1
3. Set peralatan dapur 1

T Cuci alat kesehatan Perlengkapan kebersihan 1 set

V Genset Generator listrik portable 200- 1

500 Wat

X Garasi Ambulans operasional 1

s
Riil dan berfungsi
Rusak Berat Keterangan
I. ALKES MEDIS PUSKESMAS RAWAT JALAN
Riil & B
No A1. Set peralatan poli umum Jumlah Standar
Baru
1 Set pemeriksaan umum:
a. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya ( matras, bantal,
1
sprei,perlak dan sarung bantal)
b. Meja kerja ½ biro 1
c. Kursi kerja 1
d. Kursi hadap 1
e. Lemari simpan alat 1
f. Meja instrumen/alat 1
g. Manset anak; dengan velcro 1
h. Stetoskop duplex/simplex 1
j. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, tanpa air raksa/pegas 1
k. Lampu senter 1
l. Termometer klinis (mulut/ ketiak/ dubur ) dewasa dan bayi.
@1 2

m. Palu pengukur refleks 1

n. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm dan 16,5 cm.@5 5
o. Pengukur waktu untuk mengukur nadi dan pernafasan 1
p. Torniquet karet 1
q. Timbangan dewasa atau timbangan dengan pengukur tinggi
badan 1

r. Meteran 1
s. Tempat sampah basah dan kering, bertutup 1
t. Safety box 1
u. Jam/air sound timer 1
2 Set pemeriksaan mata :
a. Lembar Optotip Snellen yang dilengkapi clock dial untuk
pemeriksaan visus 1
b. Lembar kartu tes baca 1
c. Bingkai uji coba trial lens (trial frame) 1
d. Lensa uji coba ( trial lens set),untuk pemeriksaan visus 1
e. Tes buta warna (Buku Ishihara-Kanehara) 1
f. Lup binokuler (lensa pembesar)3-5 Dioptri 1
i. Kartu tes penglihatan dekat 1
Jumlah 32
% Jumlah riil alkes dibandingkan jumlah (standar)Set peralatan
poli umum

A2. Set Peralatan ruang Gawat Darurat dan Riil & B

No Jumlah Standar
Tindakan Puskesmas Rawat Jalan Baru
1 Set pemeriksaan umum ( lihat peralatan poli umum) 1
2 Set ruang tindakan:
a. Spalk/bidai semua ukuran untuk tungkai, lengan, leher,
tulang punggung 1
 b. Stand lamp untuk tindakan 1
c. Standar infus 1
d. Jet nebulizer 1
e. Suction pump /mesin penghisap lendir 1
f. Kursi stool 1
g. Penyekat ruangan 1
h. Penghancur jarum /needle destructor 1
i. Semprit, gliserin 1
j. Waskom bengkok dan cekung. @1 2
k. Paratus bertutup untuk spuit 1
l. Irigator dengan konektor nilon,lurus 1
m. Kateter, logam untuk wanita, no.12 1
n. Buli-buli panas dan dingin 1
o. Es kap 1
p. Inkubator bayi 1
q. Tandu lipat 1
r. Ember penampung cairan kotor 1
s. Sikat cuci tangan 1
t. Pispot wanita,pria dan anak 1
u. Tempat sabun 1
v. Gelas minum 6
w. Kantong plastik untuk sampah biologis dan infeksius.@1
2
3 THT set, terdiri dari:
a. Ring THT 1
b. Hook THT 1
c. Aplicator kapas THT 1
d. Serumen extractor THT. @1 1
e. Laringoscope blade lurus dan blade bengkok untuk anak dan 1
dewasa
f. Kaca kepala 1
g. Kaca pembesar 1
h. Lampu kepala/slit lamp 1
i. Semprit karet untuk mengeringkan telinga 1
j. Semprit untuk telinga dan luka 1
4 APD set , terdiri dari :
a. Manset 1 set 1
b. Sarung tangan 1
c. Sepatu karet 1
d. Masker 1
e. Kaca mata goggle 1
f. Apron plastik tebal 1
5 Oksigen concentrator 1
6 Kursi roda-roda mati 1
7 Penyekat ruangan 1
8 Radiokomunikasi medik 1
 9 Usungan/brankar penerimaan pasien 1
10 Peralatan bedah kecil mata ,terdiri dari :
a. Spekulum mata (weis) 1
b. Alat melebarkan punctum lakrimalis 1
c. Retraktor, pembuka kelopak mata, 13 cm (desmares) 1
d. Alat untuk mengeluarkan benda asing di mata 1
e. Pinset epilasi, untuk mencabut bulu mata 1
f. Pinset untuk insisi hordeolum /calazion (desmares) 1
g. Kuret untuk membersihkan hordeolum (meyerhoofer) 1
11 Immobilization set,terdiri dari:
a. Collar brace/ neck collar dewasa dengan lubang ditengah
1
leher
b. Collar brace/ neck collar anak 1
c. Splint 1
d. Long spine board 1
e. Soop stretcher 1
f. NGT(selang lambung berbagai ukuran) 1
g. Urine bag 1
12 Oksigen set/peralatan terapi oksigen:
a. Nasal kanula 1
b. Sungkup berbalon 1
c. Masker oksigen untuk dewasa dan anak 1
d. Partial rebreather mask 1
e. Venturi mask 1
f. Big valve mask/sungkup katup berbalon dewasa dan
anak .@1 2
g. Selang oksigen 3
h. Jackson Rees 1
i. Flowmeter / regulator/pengukur aliran oksigen (klep pengatur
1
oksigen dengan humidifier)
j. Tabung oksigen besar dan kecil .@1 2
k. Trolly/dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1
13 Resusitator adult set/ alat bantu pernapasan untuk dewasa
a. Balon respirasi (mengembang sendiri), berfungsi baik/Self
inflating bag/ambubag 1
b. Selang reservoar oksigen 1
c. Masker oksigen (untuk dewasa dan anak).@1 1
d. Non rebreathing face mask 1
e. Plaster 1
f. Gunting 1
g. Aspirator dan slang penghisap lendir.@1 2
h. Pipa minuman 1
14 Resusitator infant set/ alat bantu pernapasan untuk bayi baru
lahir:
a. Sungkup untuk bayi cukup bulan dan kurang bulan/prematur
1
b. Balon udara (neonatus) dengan katup penurun tekanan 1
15 Minor surgery set:
1) Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/ tajam, 18 cm
1
2) Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul, 18 cm
1
3) Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/ tumpul, 18
1
cm
4) Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam, 18 cm 1
5) Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul, 18 cm 1
6) Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul, 18 cm
1
7) Gunting perban/ pembalut ( lister) 1
8) Gunting plester 1
9) Gunting lurus pembuka jahitan 1
10)Klem arteri,12 cm lengkung dengan gigi 1
11) Klem arteri,12cm lengkung tanpa gigi 1
12) Klem arteri, 12 cm lurus dengan gigi 1
13) Klem arteri, 12 cm lurus tanpa gigi 1
14) Klem pemegang jarum jahit dengan kunci(baraquer) 1
15) Klem pemegang jarum jahit 1
16) Klem pemegang alat tenun 1
17) Korentang lengkung untuk alat steril 23 cm (cheatle) 1
18) Korentang, penjepit sponge (foerster) 1
19) Klem agrave, 14 mm (isi 100) 1
20) Klem arteri, lurus (kelly) 1
21) Klem arteri, 12 cm, lengkung dengan gigi 1 x 2 (halstead- 1
mosquuito)
22) Klem arteri, 12 cm, lengkung tanpa gigi 1 x 2 (halstead- 1
mosquito)
23) Klem arteri, 12 cm, lurus dengan gigi 1 x 2 (halstead- 1
mosquito)
24) Klem arteri, 12 cm, lurus tanpa gigi 1 x 2 (halstead- 1
mosquito)
25) Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (mayo-hegar) 1
26) Klem pemegang jarum jahit (matheu standar) 1
27) Klem pemegang silet (baraquer) 1
28) Pinset anatomis, 14,5 cm dan 18 cm. @1 2
29) Pinset bedah, 14,5 cm dan 18 cm.@1 2
30) Bengkok besar dan kecil ( nier- bekken).@1 2
31) Bak instrumen tertutup 30X30 cm 1
32) Sonde pengukur dalam luka 1
33) Skalpel, tangkai pisau operasi 1
34) Toples kapas/ kasa steril 1
35) Tromol kasa/kain steril ukuran 125 X 120 mm dan 150 X 2
140 mm.@1
36) Baki logam tempat alat steril 1
37) Mangkok untuk larutan 10 cc 1
JUMLAH
 % KONDISI REAL DIBANDINGKAN STANDAR ALAT DI
POLI UMUM

Riil & B
No A3. Set Peralatan KIA Puskesmas rawat jalan Jumlah Standar
Baru
1 Spekulum vagina (cocor bebek) besar,sedang dan kecil.@1 3
2 Spekulum vagina (sims) 2
3 Stetoskop dewasa 1
4 Stetoskop pediatri (anak) 1
5 Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm 2
6 Tensimeter air raksa 1
7 Manset anak 1
8 Termometer klinis 1
9 Gunting bedah standar, lurus 1
10 Gunting pembalut (lister) 1
11 Klem arteri, lurus (kelly) 1
12 Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm (cheattle) 1
13 Korentang, penjepit sponge (foerster) 1
14 Pinset bedah, 14,5 cm dan 18 cm.@1 2
15 Sterilisator listrik ( dua pintu ) 2
16 Baki logam tempat alat steril 1
17 Silinder korentang steril 1
18 Standar infus 1
19 Stand lamp untuk tindakan 1
20 Toples kapas / kasa steril 1
21 Torniket karet 1
22 Waskom bengkok 1
23 Waskom cekung 1
24 Ambu bag/ Resusitator 1
25 Tabung oksigen besar/kecil 1
26 Lampu / spot light 1
27 Tromol untuk alat steril 1
28 Resusitator for infant (lihat alat gadar) 1
29 Meteran 1
30 Lampu senter 1
31 Pengukur panjang bayi 1
32 Timbangan bayi dan dewasa.@1 2
33 Sikat tangan 1
34 Apron(schort) panjang 52 inci 1
35 Perlak,tebal,lunak (200X90 cm) 1
36 Langseng dg sarang an berlubang besar 1
37 Meja instrumen/alat 1
38 Formulir askep/ kebidanan 1
JUMLAH 31
% KONDISI REAL DIBANDINGKAN STANDAR ALAT DI
48%
POLI UMUM
 A4. Set pemeriksaan kehamilan Puskesmas rawat Riil & B
No Jumlah Standar
jalan Baru
1 Tempat tidur periksa kebidanan 1
2 Tensimeter air raksa 1
3 Stetoskop binoculer dan monocular. @1 2
4 Termometer 1
5 Pelvimeter obstetrik untuk pengukur panggul 1
6 Funduscope kayu 1
7 Doppler 1
8 Oksigen dengan regulator 1
9 Reflek hammer 1
10 Alat pemeriksa Hb (sahli) 1
11 APD set 1
12 Piala ginjal/bengkok 1
13 Gunting verband 1
14 Gergaji obat 1
15 Timbangan dewasa dengan pengukur tinggi badan (detecto) 1
16 Penghitung nadi 1
17 Pita pengukur LILA 1
18 Plastik penutup instrumen steril 1
JUMLAH 19
% KONDISI REAL DIBANDINGKAN STANDAR ALAT DI
POLI UMUM

Riil & B
No A5. Set persalinan normal Puskesmas Jumlah Standar
Baru
1 Partus bed 1
2 Bak Instrumen dengan tutup 1
3 Klem kelly atau 2 klem kocher 1
4 Gunting tali pusat 1
5 Benang tali pusat/ 1
6 Kateter nelaton 1
7 Gunting episiotomy 1
8 Klem ½ kocher 1
9 Sarung tangan DTT/steril no. 7,71/2. @2 4
10 Kapas gulung 1
11 Tabung suntik 2,5 atau 3 cc dengan jarum steril ( sekali
10
pakai).@5
12 Bowel metal dengan tutup 1
13 Korentang 1
14 Gunting verban 1
15 Tabung silinder tempat korentang 1
16 Penghisap lendir de lee 1
17 APD set 1
18 Kasa 1
19 Lampu Halogen 1
20 Standar infus 1
21 Infus set 1
22 Transfusi set 1
23 Gelas ukur 1
24 Bengkok 1
25 IV kateter (Abbocath no.18) 1
26 Sterilisator listrik 1
27 Kain bersih atau kering 1
28 Brankar (tempat tidur dorong) 1
29 Kursi roda 1
30 Selimut 1
31 Duk 1
32 Bed side cabinet 1
33 Langseng dengan lubang besar 1
34 Larutan desinfektan (Bayclin) 1
35 Tempat sampah basah dan kering, bertutup. @1 2
36 Safety box 1
37 Jam/air sound timer 1
38 Timbangan dewasa 1
JUMLAH 19
% KONDISI REAL DIBANDINGKAN STANDAR ALAT DI
POLI UMUM

Riil & B
No A6. Hechting Set Persalinan Puskesmas Jumlah Standar
Baru
1 Bak Instrumen dengan tutup 1
Tabung suntik 10 ml dan jarum steril (sekali pakai),diameter
2 22,I:4cm 1
3 Pinset 1
4 Pemegang jarum 1
5 Jarum jahit tajam (ukuran 9 dan 11) 1
6 Sarung tangan DTT atau steril 1
7 Kain bersih dan kering 1
8 Benang catgut chromic 2.0/ 3.0 1
9 Gunting benang 1
10 Bengkok 1
11 Kasa 1
Jumlah 10
% Kondisi Riil Dibandingkan Standar Alat Di Poli Umum

Riil & B
No A7. Peralatan Asuhan Bayi Baru Lahir Puskesmas Jumlah Standar
Baru
1 Kasa 1
2 Penghisap lender De Lee /bola karet penghisap (baru dan
bersih) 1
3 Sarung tangan rumah tangga 1
4 Pelindung mata / masker 1
5 Couvese 1
6 Inkubator 1
7 Meja datar dengan matras set dengan lampu 60 watt ( Boh
1
lamp)
8 Handuk atau kain bersih dan keringuntuk mengeringkan dan
1
menyelimuti bayi
9 Air mengalir untuk mencuci tangan 1
10 Ember untuk menyiapkan larutan klorin 1
11 Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan mencuci
peralatan 1
12 Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT 1
13 Tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup 1
14 Cairan desinfektan 1
15 Celemek/apron 1
16 Alas kaki tertutup 1
17 Sabun 1
18 Deterjen 1
19 Handuk/lap tangan pribadi 1
20 Tempat pemrosesan alat terpisah dari dapur keluarga 1
21 Kain lap 1
22 Kain pel 1
23 Wadah anti pecah untuk pembuangan semprit dan jarum habis
1
pakai
24 Tempat sampah kering dan basah terkontaminasi yang terpisah
1
25 Pembakar sampah atau tempat mengubur sampah atau
enkapsulasi 1
26 Timbangan bayi 1
JUMLAH 26
% KONDISI REAL DIBANDINGKAN STANDAR ALAT DI
POLI UMUM

Riil & B
No A8. Set Persalinan (Bidan Kit mobile) Puskesmas Jumlah Standar
Baru
1 Bak instrumen 1
2 Blood lancet 28 G steril 1
3 Autoclick device( alat penusuk jari) 1
4 Bowel metal dengan tutup 1
5 Baby scale 7 kg + celana 1
6 Catgut Chromic 2.0/3.0 1
7 Nelathon catheter no 12 steril 1
8 Funduscope kayu 1
9 Gunting episiotomy 14 cm 1
10 Duk steril 60X60 cm 1
11 Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tumpul 1
12 Gunting tali pusar 16 cm 1
13 Kocher lurus 16 cm 1
14 Setengah kocher 14 cm 1
15 Hb sahli 1
16 Hechting nald GR 12 1
17 Infusion set dewasa dan pediatric.@1 2
18 IV catheter no 18 G 1
19 IV catheter no 26 G untuk bayi 5
20 Jarum disposible 23 G 5
21 Wing needle no 25 dan 27 G 1
22 Mucous extractor 1
23 Needle holder mayo 14 cm 1
24 Nierbeken 20 cm 1
25 Pinset anatomis 14 cm 1
26 Pinset chirurgis 14 cm dan 18 cm. @1 2
27 Sarung tangan surgical steril ukuran 7/7,5.@2 4
28 Tensimeter air raksa 1
29 Resusitator 1
30 Spuit disposible 1 cc 1
31 Stetoscope duplex dewasa 5
32 Termometer digital/ air raksa 1
33 Nasal gastric tube Silicone no 16 1
34 Cathether Ureteral Wanita disposible 1
35 Apron plastik tebal 1
36 Senter dengan 3 batere besar 1
37 Sheet plastik 1
38 Sikat tangan halus 1
39 Lampu 1
40 Tas bidan kit mobile 1
41 Ukuran pita 150 cm 1
42 Selimut bayi 1
43 Benang tali pusat 1
44 Gambar ibu hamil dan proses kelahiran 1
45 Ukuran lengan ibu hamil 1
46 Air timer untuk bayi estándar UNICEF 1
47 Safety box 1
JUMLAH 34
% KONDISI RIIL DIBANDINGKAN STANDAR ALAT DI
POLI UMUM 0%

Riil & B
No A9. Set peralatan pelayanan KB Puskesmas Jumlah Standar
Baru
1 Meja ginekologi 1
2 Stetoskop 1
3 Tensimeter air raksa 1
4 Alat pemasang IUD/ IUD Kit, terdiri dari : 2
a. Cocor bebek 2
b. Tenakulum 1
c. Sonde 1
d. Gunting 1
e. Mangkuk 1
f. Klem bengkok 1
g. Timba besar 1
h. Baki besar 1
i. Alat pengait IUD 1
5 Alat pemasang norplant 1
6 Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul 1
7 Pinset anatomis, 14,5 cm dan 18 cm.@1 2
8 Skalpel, mata pisau bedah (no.10) 1
9 Skalpel, tangkai pisau operasi 1
10 Duk bolong, sedang 1
11 Kain steril 1
12 Sarung tangan, no. 6 ½,7,7 ½.@2 6
13 Baki logam tempat alat steril 1
14 Silinder korentang steril 1
15 Toples kapas/kasa steril 1
16 Tromol kasa/kain steril (125 X 120 mm) dan (150 X 150 mm). 2
@1
17 Waskom bengkok dan cekung.@1 2
18 Spekulum vagina (cocor bebek) besar, sedang dan kecil 1
19 Spekulum vagina (sims) 1
20 Lampu kepala 1
21 Kateter, karet no. 10,12,14,16 (nelaton).@1 4
22 Klem arteri, 12 cm, lengkung dengan gigi 1 X 2 (halstead- 1
mosquito)
23 Klem arteri, 12 cm lurus dengan gigi 1 X 2 (halstead-mosquito) 1

24 Klem arteri, 12 cm lurus, tanpa gigi (halstead) 1

25 Klem pemegang implan (modifikasi klem untuk vasektomi 1
tanpa pisau)
26 Standar infus 1
27 Disposable syringe 3,5,10 cc.@2 6
28 Jarum suntik disposable (no. 02,12,14,20) .@5 20
29 Meja kerja ½ biro 1
30 Kursi kerja 1
31 Meja instrumen/alat 1
32 Kursi hadap 1
33 Lemari simpan alkes/obat 1
34 Jas operasi 1
35 Topi operasi 1
36 Mangkok 1
37 Usungan/brankar 1
38 Timbangan dewasa 1
39 Safety box 1
JUMLAH 55
% KONDISI REAL DIBANDINGKAN STANDAR ALAT DI
47%
POLI UMUM

Riil & B
No A10. Peralatan K3 laboratorium Puskesmas Jumlah Standar
Baru
1 Alat bantu pipet/rubber bulb 1
2 Klem tabung ( tube holder ) 1
3 Wadah khusus untuk insenerasi jarum, lancet 1
4 Pemotong jarum & wadah pembuang 1
5 Perlengkapan PPPK 1
6 Sarung tangan 1
7 Masker 1
8 Alat pemadam api ringan (APAR) 1
9 Tip habis pakai 1
Jas laboratorium kancing belakang lengan panjang dengan
10 1
elastic pada pergelangan tangan
11 Desinfektan 1
12 Pemancur air/emergency shower 1
13 Alas kaki/sepatu tertutup 1
JUMLAH
% KONDISI REAL DIBANDINGKAN STANDAR ALAT DI %
POLI UMUM

Riil & B
No A12. Set peralatan sterilisasi Jumlah Standar
Baru
1 APD (lihat gadar Puskesmas rawat jalan) 1 set
2 Set sterilisasi: 1 set
1) Sterilisator tekanan tinggi (auctoclaf) 1
2) Sterilisator (pemanas alkohol) 1
3) Sterilisator listrik (dua pintu ) untuk sterilisasi diperalatan
1
gigi, ruang tindakan dan Poli KIA
4) Baki logam tempat alat steril 1
5) Korentang, penjepit spoge (foerster) 1
6) Toples kapas/kasa steril 1
7) Tromol kasa/kain steril 25 X 120 mm) 1
8) Bak instrumen tertutup 1
9) Baki logam tempat alat steril 1
10) Meja instrumen/alat 1
11) Lemari simpan instrumen/alat 1
12) Ember untuk menyiapkan larutan klorin 1
 13) Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan mencuci
peralatan 1
14) Langseng dengan sarangan berlubang besar 1
15) Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT 1
16) Tempat penyimpanan peralatan bersih yg tertutup rapat 1
17) Meja kerja ½ biro 1
18) Kursi kerja 1
JUMLAH
% KONDISI REAL DIBANDINGKAN STANDAR ALAT DI
POLI UMUM

Riil & B
No A13. Kit imunisasi Jumlah Standar
Baru
Puskesmas rawat jalan
1 Pinset 4
2 Boks pendingin, tahan dingin 7 hari 1
3 Termos khusus, tahan dingin 12 jam 4
4 Termos vaksin, tahan dingin 3 hari 3
5 Vaksin carier 4
6 Lemari es biasa ( alat pembuat cool pack) 1
7 Lemari es penyimpan vaksin standar WHO/Unicef atau lemari
1
es minyak tanah
8 (tipe absorbsi) untuk daerah terpencil/kepulauan 1
9 Termometer pada lemari es 1
10 Safety box volume 5 liter 1
11 Freeze tag 1
12 Tas lapangan 1
13 Tempat sampah basah dan kering,bertutup @1
14 Jam/air sound timer 1
15 Ads (autodisposible syringe) 0.05 ml, 0.5 ml, 5.0 ml @100
16 Umum:
a. Meja kerja ½ biro 1
b. Kursi kerja 1
c. Kursi hadap 1

A14. Set peralatan Perkesmas / Community Health Jumlah Standar Riil & B
No Nursing (CHN kit) Puskesmas rawat jalan Baru
1 Stetoskop duplex dewasa 1
2 Sphygmomanometer Hg 1
3 Pen light 1
4 Alat pengukur tinggi badan/pita 150 cm 1
5 Alat pengukur berat badan 1
6 Termometer 1
7 Nierbeken 23 cm 1
8 Bak instrument 1
9 Bowel metal 1
10 Kaca pembesar 1
11 Tas CHN kit 1
12 Hechting set CHN kit, terdiri dari : 1 set
a. Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tajam 1
b. Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tumpul 1
c. Gunting operasi bengkok 14 cm tajam/tumpul 1
d. Pinset anatomis 14 cm 1
e. Pinset chirurgis 14 cm 1
f. Arteri klem lurus 14 cm 1
g. Scalpel/tangkai pisau oper asi 1
h. Needle holder 14 cm 1
13 Sterilitator ukuran 220 x 8,2 x 4,1 mm 1
14 Bengkok 350 ml (12 oz), SS 1
15 Mangkok 600 ml : 200 x 75 cc 1
16 Termometer 1
17 Sudip lidah , metal 16,5 cm 1
18 Lampu senter 2 baterai 1
19 Stetoskop 1
20 Meteran 1
21 Celemek plastik 1
22 Alat yang ditambahkan : 1
a. Buku catatan 1
b. Bolpoin 1
c. Kasa steril 1
d. Kapas 1
e. Verband 1
f. Perlak 1
JUMLAH
% KONDISI REAL DIBANDINGKAN STANDAR ALAT DI
%
POLI UMUM

Riil & B
No A 15. Set peralatan poliklinik gigi Puskesmas Jumlah Standar
Baru
1 Jas 1
2 Kursi periksa gigi 1 set
3 Dental unit lengkap ( (high speed+low speed) 1 set
4 Kompresor/tabung oksigen 1
5 Alat diagnostik dasar : 1 set
a. Kaca mulut 1
b. Pinset dental 1
c. Sonde half moon 1
d. Sonde lurus 1
e. Excavator 1
6 Fasts mmg 3
7 Skoper semen 3
 8 Burniser berbagai ukuran 3
9 Skoperkmolgam dan pembawa amalgam 3
10 Spatula semen 3
11 Bur intan (bulat, inverted dan fisure) 1
12 Pita selosuid 1
13 Kertas artikuloid 1
14 Pelindung jari (finger sool) 2
15 Kaca pengaduk (glass stab) 1
16 Pita matrik dan pemegangnya (matriks band + retainer) 1
17 Perangkat alat skeling ( scaling set ) 1 set
a. Sceler berbagai tipe 1
b. Kuret 1
c. Hoe 1
d. Sicle 1
e. Shisel 1
f. Wing shape 1
18 Peralatan kuret gigi dan bedah minor 1 set
a. Tang cabut gigi dewasa 1
b. Tang cabut gigi anak 1
c. Ben lurus 2
d. Ben bengkok 2
e. Oyer 1
f. Skapel 2
g. Rasperatorium 1
h. Hechting set 2
i. Klem arteri 2
19 Peralatan periodontal 1
20 Periodontal probe 1
21 Peralatan prostetik
a. Sendok cetak RA + RB berbagai ukuran 1
b. Bahan cetak dan gibsun 1
c. Tang marmer 1
d. Tang potong 1
22 Umum
a. Tempat kapas 1
b. Cattion roll, cattion poket SK
c. Lidokaine injeksi infil 1 % SK
d. Alkohol 70% SK
e. Povidon Iodine 10% S
f. Na Cl S
g. Chloretil S
h. Lidocain injeksi infil 1% S
i. Meja kerja ½ biro 1
j. Kursi kerja 1
k. Kursi hadap 1
 l. Kursi periksa gigi 1
m. Lemari simpan alat 1
n. Tempat sampah tertutup/khusus 1
o. Jam/air sound 1
Jumlah

Riil & B
No A 16.Peralatan manual laboratorium Puskesmas Jumlah Standar
Baru
1 Alat hitung manual 1
2 Pengukur waktu yang dapat diatur (stop wacth) 1
3 Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 1
4 Albuminomete (esbasch) 1
5 Beker, gelas 2
6 Botol pencuci 2
7 Corong kaca (5 cm) 2
8 Ember pengukur plastik dengan tutup 2
9 Erlenmeyer, gelas 2
10 Hemoglobinometer set (sahli) 1
11 Hemositometer set 1
12 Kaca penutup (dek glass) 2
13 Kaca preparat 3
14 Kaki tiga 1
15 Kawat asbes 2
16 Mikroskop binokuler dengan kotak penyimpanan yang
1
berlampu
17 Pemanas / penegas dengan air 1
18 Penjepit tabung dari kayu 2
19 Pensil kaca 2
20 Pipet berskala vol 1 cc dan 10 cc @2
21 Pipet tetes 2
22 Rak pengering 10
23 Rak pewarna kaca preparat 3
24 Rak tabung reaksi 2
25 Sengkelit 3
26 Sikat tabung reaksi 2
27 Tabung laju endap darah (westergren) 1
28 Tabung reaksi (12 mm) 1
29 Tabung sentrifus tanpa skala 1
30 Urinometer (alat pengukur berat jenis urine) 12
31 Gunting bedah standar, lurus 1
32 Pinset anatomis (untuk specimen) 1
33 Skalpel, mata pisau bedah (no. 10) 3
34 Skalpel, tangkai pisau operasi 1
35 Sterilisator (pemanas alkohol) 1
36 Tabung / pipa kapiler untuk hematokrit 1
37 Sarung tangan, no. 6 ½,7, 7 ½ @10
38 Baki logam tempat alat steril 1
39 Botol mulut sempit dengan tutup ulir 10
40 Botol tetes 60 cc 10
41 Lampu spiritus isi 120 cc 1
42 Torniket karet 1
43 Waskom bengkok 3
44 Waskom cekung 1
45 Waskom cuci 1
46 Sentrifus mikrohematokrit 1
47 Sentrifus listrik 1
48 Pipet semi otomatik 1
49 Tip pipet 1
50 Termometer 0 – 50 derajat celcius (skala ½ c) 1
51 Tensimeter, air raksa 1
52 Komparator untuk pemeriksaan air lapangan 1
53 Penghisap karet 1
54 Pot sputum 1
55 Pengukur waktu 1
56 Rotator 1
57 Shaker 11
58 Jas laboratorium 1
59 Tempat sampah basah dan kering, bertutup @1
60 Peralatan untuk tempat pembuangan limbah, sisa spesimen
(tempat sampah khusus) 1
61 Meja kerja lapis formica 1
62 Kursi kerja 1
63 Kursi untuk ambil darah 1
64 Rak simpan alkes 1
JUMLAH

A17. Set peralatan laboratorium otomatis Riil & B

No Jumlah Standar
Puskesmas Baru
1 Hematologi analyzer 1
2 Urine analyzer 1
3 Mikroskop binokuler 1
4 Mikropipet 5 ul,10 ul, 25 ul, 50 ul, 100 ul, 200 ul, 1000 ul, 5-50
ul, 100-500ul @1
5 Glukotest 1

Riil & B
No A18. Set Peralatan Kefarmasian Jumlah Standar
Baru
1 Penggerus obat 1
2 Blender obat 1
3 Timbangan obat 3
4 Lemari simpan obat 1
5 Jam/air sound timer 1
6 Meja kerja ½ biro 1
7 Kursi kerja 1
8 Rak kerja 1

JUMLAH
 Riil & Berfungsi
Rusak Ringan Rusak Berat Keterangan

Riil & Berfungsi

Rusak Ringan Rusak Berat
 Riil & Berfungsi
Rusak Ringan Rusak Berat
 Riil & Berfungsi
Rusak Ringan Rusak Berat

Riil & Berfungsi

Rusak Ringan Rusak Berat
 Riil & Berfungsi
Rusak Ringan Rusak Berat

Riil & Berfungsi

Rusak Ringan Rusak Berat
 Riil & Berfungsi
Rusak Ringan Rusak Berat
 Riil & Berfungsi
Rusak Ringan Rusak Berat
 Riil & Berfungsi
Rusak Ringan Rusak Berat

Riil & Berfungsi

Rusak Ringan Rusak Berat
 Riil & Berfungsi
Rusak Ringan Rusak Berat

Riil & Berfungsi

Rusak Ringan Rusak Berat
 Riil & Berfungsi
Rusak Ringan Rusak Berat
 Riil & Berfungsi
Rusak Ringan Rusak Berat
 Riil & Berfungsi
Rusak Ringan Rusak Berat

Riil & Berfungsi

Rusak Ringan Rusak Berat