Dupak PRG Keterampilan - Terampil Yuni Print 2019 Ukom

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 23 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
DAN ANGKA KREDITNYA
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi Ijazah 60 Semua jenjang
mendapat gelar/ijazah
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat 15 Semua jenjang
fungsional di bidang pelayanan 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat 9 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam Sertifikat 5 Semua jenjang
mulut dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam Sertifikat 3 Semua jenjang
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam Sertifikat 2 Semua jenjang
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam Sertifikat 1 Semua jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat 0.5 Semua jenjang
C Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua jenjang
Prajabatan
II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:
KEPERAWATAN GIGI a Harian Laporan per kali 0.10 Terampil
DAN MULUT
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
b Bulanan Laporan per kali 0.02 Terampil
0.06 Mahir
0.12 Penyelia
c Tahunan Laporan per kali 0.012 Terampil
0.03 Mahir
0.06 Penyelia
d Matrik kegiatan Laporan per kali 0.04 Terampil
0.10 Mahir
0.19 Penyelia
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan Laporan per kali 0.12 Mahir
b Tahunan Laporan per kali 0.02 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan Laporan per kali 0.02 Terampil
b Tahunan Laporan per kali 0.01 Mahir
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan Laporan per kali 0.12 Penyelia
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat Laporan per kali 0.15 Terampil
b Obat dan bahan Laporan per kali 0.15 Terampil
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat Per kali 0.39 Terampil
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan Per kali 0.85 Mahir
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan Per kali 0.78 Mahir
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan Per kali 0.24 Terampil
b Instrument/ alat Per kali 0.37 Terampil
c Dokumen Per pasien 0.45 Terampil
d Obat dan bahan Per kali 0.48 Mahir
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) Per kegiatan 0.06 Terampil
0.14 Mahir
0.14 Penyelia
b Melakukan analisis keluhan pelanggan Per pasien 0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.24 Penyelia
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi Per kali 0.12 Terampil
b Melaksanakan sterilisasi alat Per kali 0.33 Terampil
c Melaksanakan sterilisasi bahan Per kali 0.48 Terampil
d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan Per kali 0.96 Penyelia
e Melakukan desinfeksi Dental Unit Per kali 0.43 Terampil
f Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis Per kali 0.29 Mahir
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis Per kali 0.96 Penyelia
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan Per kali 0.48 Mahir
i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan Per kali 0.96 Penyelia
12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik Per pasien 0.48 Terampil
13 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi da
a Pencatatan dan pelaporan harian Per kali 0.30 Terampil
b Pencatatan dan pelaporan bulanan Per kali 0.06 Mahir
c Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali 0.04 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar Per pasien 0.15 Terampil
0.37 Mahir
0.74 Penyelia
b Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar Per pasien 0.13 Terampil
0.32 Mahir
0.64 Penyelia
c Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar d Per pasien 0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.71 Penyelia
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok Per kali 0.15 Terampil
0.15 Mahir
0.75 Penyelia
2) Rekapitulasi hasil penjaringan Per kali 0.06 Mahir
e Pengolesan disclosing solution Per pasien 0.20 Terampil
f Pemeriksaan debris/plak indeks Per pasien 0.96 Terampil
g Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak indeks Per pasien 0.80 Penyelia
h Pemeriksaan calculus index Per pasien 0.96 Terampil
i Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index Per pasien 0.80 Penyelia
j Pemeriksaan def Per pasien 0.96 Terampil
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def Per pasien 0.80 Penyelia
l Pemeriksaan DMF - T Per pasien 0.96 Terampil
m Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T Per pasien 0.80 Penyelia
n Pemeriksaan CPITN Per pasien 0.75 Mahir
o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN Per pasien 0.70 Penyelia
p Penghitungan PTI/ RTI Per pasien 0.75 Mahir
q Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI Per pasien 0.70 Penyelia
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi Per pasien 0.19 Terampil
pada individu, kelompok /masyarakat 0.48 Mahir
0.96 Penyelia
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan Per kali 0.14 Terampil
gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat 0.35 Mahir
0.70 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
4 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik Per pasien 0.11 Terampil
0.27 Mahir
0.54 Penyelia
b Aplikasi fluor per pasien 0.38 Mahir
c Fissure silent per pasien 0.32 Mahir
d Penambalan ART per pasien 0.33 Mahir
e Pembersihan karang gigi Per Kwadran 0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
f Perawatan luka non post op rongga mulut Per kali 0.33 Terampil
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok Per kali 0.22 Terampil
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali 0.01 Terampil
2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali 0.23 Penyelia
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/
3) Per kali 0.31 Mahir
kelompok
i Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain Per pasien 0.01 Terampil
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS Per kali 0.08 Mahir
b. Program UKGM Per kali 0.15 Penyelia
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan
Pendokumentasian
keperawatan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
a Per kali 0.14 Terampil
gigi dan mulut
0.35 Mahir
0.70 Penyelia
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi
b Per kali 0.02 Terampil
dan mulut
0.05 Mahir
0.09 Penyelia
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif 1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar Per pasien 0.36 Terampil
kesehatan gigi dan mulut 2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar Setiap kali 0.31 Terampil
3 Melakukan suction Per pasien 0.48 Mahir
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang Per kasus 0.16 Mahir
b 2 (dua) bidang Per kasus 0.32 Penyelia
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi Per gigi 0.09 Mahir
b Dengan infiltrasi anastesi Per gigi 0.37 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.01 Terampil
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko Per tahun 0.03 Terampil
0.08 Mahir
0.16 Penyelia
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.10 Penyelia
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada Per kali 0.02 Terampil
situasi tertentu 0.05 Mahir
0.10 Penyelia
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
PROFESI ilmiah di bidang pelayanan survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
asuhan keperawatan gigi dan dan mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nas Buku 12.5 Semua jenjang
mulut
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua jenjang
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei, dan evaluasi
a Dalam bentuk di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
buku Buku 8 Semua jenjang
dan mulut yang tidak dipublikasikan:
b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
a Dalam gagasan
bentuk sendiri
buku yangdiditerbitkan
bidang pelayanan asuhansecara nasi
dan diedarkan Buku 8 Semua jenjang
keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua jenjang
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
a Dalam gagasan
bentuk sendiri di bidang pelayanan asuhan
buku Buku 7 Semua jenjang
keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:
b Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan Naskah 2 Semua jenjang
6 keperawatan
Menyampaikan gigiprasaran
dan mulut yangtinjauan,
berupa disebarluaskan
gagasanmelalui media
dan atau ulasan Naskah 2.5 Semua jenjang
massa.di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
ilmiah
B Penerjemahan/penyaduran buku 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
dan bahan-bahan lainnya di pada pertemuan
bidang pelayanan ilmiah
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua jenjang
bidang pelayanan asuhan dipublikasikan dalamilmiah
Dalam majalah bentuk:yang diakui oleh instansi yang
b Majalah 3.5 Semua jenjang
keperawatan gigi dan mulut berwenang
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
a Buku Buku 3 Semua jenjang
dipublikasikan dalam bentuk:
b Makalah Naskah 1.5 Semua jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan Naskah 2 Semua jenjang
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan
C Pembuatan buku 1 keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan Pedoman 2 Semua jenjang
gigi dan mulut
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan
pedoman/ketentuan 2 Juklak 2 Semua jenjang
pelaksanaan/ketentuan teknis di keperawatan gigi dan mulut
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan Juknis 2 Semua jenjang
bidang pelayanan asuhan
D Pengembangan teknologi tepat keperawatan gigi dan mulut
keperawatan gigi dan mulut
guna di bidang pelayanan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan
asuhan keperawatan gigi dan Produk teknologi 5 Semua jenjang
mulut
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang

PERAWAT GIGI pelayanan asuhan keperawatan Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Jpl 0.3 Semua jenjang
gigi dan mulut
B Keikutsertaan dalam seminar / 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

lokakarya di bidang pelayanan a Pemasaran Kali 3 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang
mulut
c Peserta Kali 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua Kali 1.5 Semua jenjang
b Anggota Kali 1 Semua jenjang
C Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Profesi Perawat Gigi 1 Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang
2 Anggota aktif Kali 0.75 Semua jenjang
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai:
jabatan fungsional Perawat Gigi 1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang
2 Anggota Tahun 0.75 Semua jenjang
E Perolehan penghargaan/tanda Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
jasa 1 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang
2 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang
3 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
F Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
lainnya 1 Diploma III (D.III) Ijazah 4 Semua jenjang
2 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah 5 Semua jenjang
3 Magister (S2) Ijazah 10 Semua jenjang
4 Doktor (S3) Ijazah 15 Semua jenjang
G Pelaksanaan kegiatan penunjang
lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi SK 0.5 Semua jenjang
DATA PEJABAT FUNGSIONAL
INSTANSI : Dinas Kesehatan

KABUPATEN/KOTA : Jombang
PROVINSI : Jawa Timur
1 YANG DINILAI
a. Nama : YUNI TRI HANDARI
b. NIP : 197906272006042002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk I / II d
d. Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Jabon
f. No. Seri KARPEG : 039727
g. Tempat,Tanggal Lahir : Trenggalek, 27 Juni 1979
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : 16 Tahun 1 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 19 Tahun 1 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : drg. DYAH SUHARTI
b. NIP : 196812132005012011
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Jabon
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : YUNI TRI HANDARI UNIT ORGANISASI : Puskesmas Jabon

NIP : 197906272006042002 KABUPATEN/KOTA : Jombang
JABATAN : Perawat Gigi Pelaksana PROPINSI : Jawa Timur
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk I / II d BULAN/TAHUN : MEI /2017
JUMLAH PRESTASI KERJA

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah -
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT -
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) -
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *) -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **) -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***) -
kali
Laporan per
a Bulanan **) -
kali
Laporan per
b Tahunan ***) -
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) -
kali
Laporan per
b Tahunan **) -
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4 -
bahan bulanan ***) kali
Laporan per
a Alat *) -
kali per
Laporan
b Obat dan bahan *) -
kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali -
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali -
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
8 Per kali -
**)
a Ruangan *) Per kali -
b Instrument/ alat *) Per kali -
c Dokumen *) Per pasien -
d Obat dan bahan **) Per kali -
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan -
conference) *)
Per kegiatan -
conference) **)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per kegiatan -
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien -
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali -
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali -
limbah medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali -
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali -
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

i Per kali -
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien -
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien -
tingkat dasar dan rujukan *)
Per pasien -
tingkat dasar dan rujukan **)
Per pasien -
tingkat dasar dan rujukan ***)
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali -
Pada individu/ kelompok **) Per kali -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien -
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien -
i Per pasien -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien -
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien -
o Per pasien -
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien -
RTI ***)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien -
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
/masyarakat **)
/masyarakat ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali -
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
kelompok/masyarakat **)
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien -
Komunikasi therapeutik **) Per pasien -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien -
b Aplikasi fluor **) per pasien -
c Fissure silent **) per pasien -
d Penambalan ART **) per pasien -
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran -
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali -
kelompok *)
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali -
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali -
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali -
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien -
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Program UKGS **) Per kali -
b. Program UKGM ***) Per kali -
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali -
keperawatan gigi dan mulut *)
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut **)
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali -
Per kali -
Per kali -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien -
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali -
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus -
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi -
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D Pelaksanaan tugas khusus -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 Per kali -
mulut pada situasi tertentu *)
Per kali -
mulut pada situasi tertentu **)
Per kali -
mulut pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
Buku -
diedarkan secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b Naskah -
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
mulut yang dipublikasikan :

Buku -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah -
LIPI *)))

b Dalam bentuk makalah *))) Makalah -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah -
disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah -
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

a Buku -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah -
instansi yang berwenang *)))
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam -
bentuk:
a Buku *))) Buku -
b Makalah *))) Naskah -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah -
yang dimuat dalam penerbitan *)))
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

1 Pedoman -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

2 Juklak -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk

-
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl -
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali -
c Peserta *))) Kali -
a Ketua *))) Kali -
b Anggota *))) Kali -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai -
1 Pengurus aktif *))) Kali -
2 Anggota aktif Kali -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun -
2 Anggota *))) Tahun -
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
E Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah -
3 Magister (S2) *))) Ijazah -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK -
*)))
Mengetahui : Jombang
Kepala Puskesmas Pejabat Fungsional
drg. DYAH SUHARTI YUNI TRI HANDARI

NIP. 196812132005012011 NIP. 197906272006042002
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
NAMA : YUNI TRI HANDARI UNIT ORGANISASI :

NIP : 197906272006042002 KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : Perawat Gigi Pelaksana PROPINSI :
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk I / II d BULAN/TAHUN :

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
Laporan per
a Harian *)
kali per
Laporan
Harian **)
kali per
Laporan
Harian ***)
kali per
Laporan
b Bulanan *)
kali per
Laporan
Bulanan **)
kali per
Laporan
Bulanan ***)
kali per
Laporan
c Tahunan *)
kali per
Laporan
Tahunan **)
kali per
Laporan
Tahunan ***)
kali per
Laporan
d Matrik kegiatan *)
kali per
Laporan
Matrik kegiatan **)
kali per
Laporan
Matrik kegiatan ***)
kali
Laporan per
a Bulanan **)
kali per
Laporan
b Tahunan ***)
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *)
kali per
Laporan
b Tahunan **)
kali
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Laporan per
4
bulanan ***) kali
Laporan per
a Alat *)
kali per
Laporan
b Obat dan bahan *)
kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali

a Ruangan *) Per kali
b Instrument/ alat *) Per kali
c Dokumen *) Per pasien
d Obat dan bahan **) Per kali
10
pelayanan
a Per kegiatan
conference) *)
Per kegiatan
conference) **)
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
d Per kali
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 1
f Per kali
limbah medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
i Per kali
***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan
12 Per pasien
mulut di klinik gigi *)
13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a Per pasien
Per pasien
Per pasien
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
b Per pasien
Per pasien
Per pasien
c Per pasien
Per pasien
Per pasien
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien
g Per pasien
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus
i Per pasien
index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) Per pasien
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T
m Per pasien
***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
o Per pasien
***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
q Per pasien
RTI ***)
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat *)
/masyarakat **)
/masyarakat ***)
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 1
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 1
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
g Per kali
*)
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali

2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3) Per kali
individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
i Per pasien
lain *)
Per pasien
lain **)
Per pasien
lain ***)
a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
a Per kali
Per kali
Per kali
b Per kali
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
2 Setiap kali
dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
a 1 (satu) bidang **) Per kasus
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus

D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Per kali

Per kali
***)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku
b Naskah
LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
a Dalam bentuk buku *))) Buku
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku

b Naskah
LIPI *)))
tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku

b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b Majalah
yang berwenang *)))
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku

b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Naskah
dalam penerbitan *)))
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan
1 Pedoman
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan

2 Juklak
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
Jpl
gigi dan mulut *)))
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK
Mengetahui : Jombang,
Kepala Puskesmas Pejabat Fungsi
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
drg. DYAH SUHARTI YUNI TRI HAN

NIP. 196812132005012011 NIP. 19790627200
FORMULIR PGT1
Puskesmas Jabon
Jombang
Jawa Timur
JUNI /2017
JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
27 28 29 30 31
1
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ng,
Pejabat Fungsional
JUMLAH
27 28 29 30 31
YUNI TRI HANDARI

197906272006042002
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULI

PANGKAT/GOL : Pengatur Tk I / II d BULAN/TAHUN : JULI /2017
SAT
UA
NO BUTIR KEGIATAN N TANGGAL
HA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
SIL
I PENDIDIKAN
Ijaz
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *)))
ah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Sert

ifik
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
at
1 Menyusun rencana kerja: Lap
oran
a Harian *)
per
kali
Lap
oran
Harian **)
per
kali
Lap
oran
Harian ***)
per
kali
Lap
oran
b Bulanan *)
per
kali
Lap
oran
Bulanan **)
per
kali
Lap
oran
Bulanan ***)
per
kali
Lap
oran
c Tahunan *)
per
kali
Lap
oran
Tahunan **)
per
kali
Lap
oran
Tahunan ***)
per
kali
Lap
oran
d Matrik kegiatan *)
per
kali
Lap
oran
Matrik kegiatan **)
per
kali
Lap
oran
per
kali
Lap
oran
a Bulanan **)
per
kali
Lap
oran
b Tahunan ***)
per
kali

3
bahan
Lap
oran
a Bulanan *)
per
kali
Lap
oran
b Tahunan **)
per
kali
Lap
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan oran
4
bahan bulanan ***) per
5 Melakukan inventarisasi: kali
Lap
oran
a Alat *)
per
kali
Lap
oran
b Obat dan bahan *)
per
kali
Per
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)
kali
Per
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)
kali
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan Per
8
**) kali
Per
a Ruangan *)
kali
Per
b Instrument/ alat *)
kali
Per
c Dokumen *) pasi
en
Per
d Obat dan bahan **)
kali
10
pelayanan
Per
Melakukan koordinasi(pre conference dan
a kegi
post conference) *)
atan
Per
kegi
post conference) **)
atan
Per
kegi
post conference) ***) Per
atan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) pasi
en
Per
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) pasi
en
Per
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) pasi
en
Per
11 Pengelolaan pengendalian infeksi pasi
en
Per
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *)
kali
Per
b Melaksanakan sterilisasi alat *)
kali
Per
c Melaksanakan sterilisasi bahan *)
kali
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan Per
d
bahan ***) kali
Per
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) 1
kali
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan Per
f
limbah medis **) kali
Per
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)
kali
Per
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)
kali
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi Per
i
ruangan ***) kali
Per
12 pasi
en
13
Per
a Pencatatan dan pelaporan harian *)
kali
Per
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **)
kali
Per
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***)
kali

Per
a pasi
en
Per
pasi
en
Per
pasi
en
Per
b pasi
en
Per
pasi
en
Per
pasi
en
Per
Pemeriksaan objektif pada pasien di
c pasi
en
Per
pasi
en
Per
pasi
en
Per
1) Pada individu/ kelompok *)
kali
Per
Pada individu/ kelompok **)
kali
Per
Pada individu/ kelompok ***)
kali
Per
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **)
kali
Per
e Pengolesan disclosing solution *) pasi
en
Per
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) pasi
en
Per
g pasi
en
Per
h Pemeriksaan calculus index *) pasi
en
Per
i pasi
calculus index ***)
en
Per
j Pemeriksaan def *) pasi
en
Per
k pasi
***) Per
en
l Pemeriksaan DMF - T *) pasi
Per
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF en
m pasi
-T ***) Per
en
n Pemeriksaan CPITN **) pasi
Per
en
o pasi
CPITN ***) Per
en
p Penghitungan PTI/ RTI **) pasi
Per
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ en
q pasi
RTI ***)
en
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan Per
diagnosa keperawatan gigi pada individu, pasi
kelompok /masyarakat *) en
Melaksanakan identifikasi dan penegakan Per
kelompok /masyarakat **) en
Melaksanakan identifikasi dan penegakan Per
kelompok /masyarakat ***) en
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per
kelompok/masyarakat *) kali

kelompok/masyarakat **) kali

kelompok/masyarakat ***) kali

4
gigi dan mulut: Per
a Komunikasi therapeutik *) pasi 1
en
Per
Komunikasi therapeutik **) pasi
en
Per
Komunikasi therapeutik ***) pasi
en
per
b Aplikasi fluor **) pasi
per
c Fissure silent **) en
pasi
per
d Penambalan ART **) en
pasi
Per
en
Kw
e Pembersihan karang gigi *) 1
adra
n
Per
Kw
Pembersihan karang gigi **)
adra
n
Per
Kw
Pembersihan karang gigi ***)
adra
n
Per
f Perawatan luka non post op rongga mulut *)
kali
Membimbing sikat gigi pada individu/ Per
g
kelompok *) kali
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per
1)
*) kali
Per
2) Membuat alat peraga penyuluhan **)
kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan Per
3)
pada individu/ kelompok ***) kali
Per
i pasi
kesehatan lain *)
en
Per
pasi
kesehatan lain **)
en
Per
pasi
kesehatan lain ***)
en
Per
a. Program UKGS **)
kali
Per
b. Program UKGM ***)
kali
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan Per
a
keperawatan gigi dan mulut *) kali
keperawatan gigi dan mulut **) kali
keperawatan gigi dan mulut ***) kali
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per
b
keperawatan gigi dan mulut *) kali
keperawatan gigi dan mulut **) kali
keperawatan gigi dan mulut ***) kali
Per
1 pasi
dasar *)
en
Seti
2 ap
gigi dasar *) Per
kali
3 Melakukan suction **) pasi
4 Melaksanakan penambalan sementara: en
Per
a 1 (satu) bidang **) kas
Per
us
b 2 (dua) bidang ***) kas
5 Melakukan pencabutan gigi sulung : us
Per
a Dengan topikal anastesi **)
gigi
Per
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per
gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) kas
Per
us
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) kas
us
Per
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) kas
us
D Pelaksanaan tugas khusus Per
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) tahu
n
Per
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) tahu
n
Per
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) tahu
n
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per
2
*) kali
**) kali
***) kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per
3
mulut pada situasi tertentu *) kali
mulut pada situasi tertentu **) kali
mulut pada situasi tertentu ***) kali
yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buk
diedarkan secara nasional *))) u
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui Nas
b
oleh LIPI *))) kah
a Dalam bentuk buku *))) Buk
u
Nas
b Dalam bentuk makalah *)))
kah
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buk

diedarkan secara nasional *))) u
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui Nas
b
oleh LIPI *))) kah
a Dalam bentuk buku *))) Buk

u
b Dalam bentuk makalah *))) Ma
kala
h
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan Naskah
ilmiah *)))
dan mulut

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara Buk

a
nasional *))) u
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Maj
b
instansi yang berwenang *))) alah
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
Buk
a Buku *)))
u
Nas
b Makalah *)))
kah
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Nas
yang dimuat dalam penerbitan *))) kah
Ped
1 oma
n
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang Jukl

2
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) ak
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juk

asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Pro
nis
duk
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
tekn
olog
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI i
Jpl
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
Perawat Gigi
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
SK
*)))

NIP. 196812132005012011 NIP. 197906272006042002
FORMULIR PGT1
Jabon
/2017
JUMLAH
30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
nal
DARI
042002

PANGKAT/GOL : Pengatur Tk I / II d BULAN/TAHUN : AGUSTUS /2017

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) -
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) -
kali
Laporan per
b Tahunan ***) -
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) -
kali
Laporan per
b Tahunan **) -
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) -
kali
Laporan per
kali

8 Per kali -
**)
10
pelayanan
a Per kegiatan -
post conference) *)
Per kegiatan -
Per kegiatan -
post conference) ***)
d Per kali -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 1 1
f Per kali -
limbah medis **)

i Per kali -
ruangan ***)
12 Per pasien -

13

a Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
g Per pasien -
i Per pasien -
calculus index ***)
k Per pasien -
***)
m Per pasien -
-T ***)
o Per pasien -
CPITN ***)
q Per pasien -
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan
diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien -
kelompok /masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan
kelompok /masyarakat **)
kelompok /masyarakat ***)
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 1 1
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 1 1

g Per kali -
kelompok *)
1) Per kali -
*)
3) Per kali -
i Per pasien -
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)

a Per kali -
Per kali -
Per kali -
b Per kali -
Per kali -
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
gigi dasar *)

2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Per kali -
Per kali -
Per kali -
Buku -
b Naskah -
oleh LIPI *)))


Buku -
b Naskah -
oleh LIPI *)))

keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan Naskah -
ilmiah *)))
dan mulut


a Buku -
nasional *)))
b Majalah -
bentuk:
a Buku *))) Buku -


1 Pedoman -

2 Juklak -


-
Jpl -
a Ketua *))) Kali -
Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK -
*)))

NIP. 196812132005012011 NIP. 197906272006042002

PANGKAT/GOL : Pengatur Tk I / II d BULAN/TAHUN : SEPTEMBER /2017

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) -
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) -
kali
Laporan per
b Tahunan ***) -
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) -
kali
Laporan per
b Tahunan **) -
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) -
kali
Laporan per
kali

8 Per kali -
**)
10
pelayanan
a Per kegiatan -
post conference) *)
Per kegiatan -
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per kegiatan -
d Per kali -
bahan ***)
f Per kali -
limbah medis **)

i Per kali -
ruangan ***)
12 Per pasien -

13

a Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien -
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per pasien -
Per pasien -
g Per pasien -
i Per pasien -
calculus index ***)
k Per pasien -
***)
m Per pasien -
-T ***)
o Per pasien -
CPITN ***)
q Per pasien -
RTI ***)
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4
gigi dan mulut:

g Per kali -
kelompok *)
1) Per kali -
*)
3) Per kali -
i Per pasien -
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)

a Per kali -
Per kali -
Per kali -
b Per kali -
Per kali -
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
gigi dasar *)

2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Per kali -
Per kali -
Per kali -
Buku -
b Naskah -
oleh LIPI *)))
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


Buku -
b Naskah -
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))
dan mulut


a Buku -
nasional *)))
b Majalah -
bentuk:
a Buku *))) Buku -
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


1 Pedoman -

2 Juklak -


-
Jpl -
a Ketua *))) Kali -
Perawat Gigi
E
Karya Satya:
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
bidang tugasnya :
SK -
*)))

NIP. 196812132005012011 NIP. 197906272006042002

PANGKAT/GOL : Pengatur Tk I / II d BULAN/TAHUN : OKTOBER /2017

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
Harian **) -
kali
Laporan per
Harian ***) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) -
kali
Laporan per
Bulanan **) -
kali
Laporan per
Bulanan ***) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
Tahunan **) -
kali
Laporan per
Tahunan ***) -
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) -
kali
Laporan per
b Tahunan ***) -
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) -
kali
Laporan per
b Tahunan **) -
kali
4 -
Laporan per
a Alat *) -
kali
Laporan per
kali

8 Per kali -
**)
10
pelayanan
a Per kegiatan -
post conference) *)
Per kegiatan -
Per kegiatan -
d Per kali -
bahan ***)
f Per kali -
limbah medis **)

i Per kali -
ruangan ***)
12 Per pasien -
13

a Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
g Per pasien -
i Per pasien -
calculus index ***)
k Per pasien -
***)
m Per pasien -
-T ***)
o Per pasien -
CPITN ***)
q Per pasien -
RTI ***)
4
gigi dan mulut:

g Per kali -
kelompok *)
1) Per kali -
*)
3) Per kali -
i Per pasien -
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)

a Per kali -
Per kali -
Per kali -
b Per kali -
Per kali -
Per kali -
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
gigi dasar *)

2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Per kali -
Per kali -
Per kali -
Buku -
b Naskah -
oleh LIPI *)))


Buku -
b Naskah -
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))
dan mulut


a Buku -
nasional *)))
b Majalah -
bentuk:
a Buku *))) Buku -

1 Pedoman -
2 Juklak -


-
Jpl -
a Ketua *))) Kali -
Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK -
*)))
NIP. 196812132005012011 NIP. 197906272006042002
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN M FORMULIR PGT2

PANGKAT/GOL : Pengatur Tk I / II d

SATUAN SEMESTERAN /6 BULAN JUMLAH KETERAN
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL AKHIR GAN
MEI JUN JUL AGT SEP OKT
I PENDIDIKAN
sertifikat

Laporan
a Harian *) -
per kali
Laporan
Harian **) -
per kali
Laporan
Harian ***) -
per kali
Laporan
b Bulanan *) -
per kali
Laporan
Bulanan **) -
per kali
Laporan
Bulanan ***) -
per kali
Laporan
c Tahunan *) -
per kali
Laporan
Tahunan **) -
per kali
Laporan
Tahunan ***) -
per kali
Laporan
per kali
Laporan
per kali
Laporan
per kali
Laporan
a Bulanan **) -
per kali
Laporan
b Tahunan ***)
per kali
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL AKHIR GAN
3
bahan
Laporan
a Bulanan *) -
per kali
Laporan
b Tahunan **) -
per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan
4
bahan bulanan ***) per kali
Laporan
a Alat *) -
per kali
Laporan
per kali
8 Per kali -
**)
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per
a -
conference) *) kegiatan
-
conference) **) kegiatan
conference) ***) kegiatan
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 4 4 4 4 4 4 24

d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 3 3 3 3 3 3 18
f Per kali -
limbah medis **)
i Per kali
ruangan ***)
12 Per pasien -
13
a Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL AKHIR GAN
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
g Per pasien
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)
m Per pasien
-T ***)
o Per pasien
***)
q Per pasien
RTI ***)
/masyarakat *)
/masyarakat **)
/masyarakat ***)
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL AKHIR GAN
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 3 3 3 3 3 3 18
d Penambalan ART **) per pasien 3 3 3 3 3 3 18
Per
e Pembersihan karang gigi *) 3 3 3 3 3 3 18
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi **) -
Kwadran
Per
Kwadran
g Per kali -
kelompok *)
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali -

3) Per kali
i Per pasien -
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)
a. Program UKGS **) Per kali 2 2
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL AKHIR GAN
a Per kali -
Per kali -
Per kali
b Per kali -
Per kali -
Per kali
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
dasar *)
4 Melaksanakan penambalan sementara: -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 3 3 3 3 3 3 18
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 3 3 3 3 3 3 18
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL AKHIR GAN
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali -

Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali -
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku -
b Naskah -
LIPI *)))
dipublikasikan:

dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku -

b Naskah -
LIPI *)))
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL AKHIR GAN
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah -
*)))

a Buku -
nasional *)))
b Majalah -
yang berwenang *)))
bentuk:
a Buku *))) Buku -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Naskah -
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL AKHIR GAN
1 Pedoman -
2 Juklak -
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis -
-
gigi dan mulut
Jpl -
sebagai:
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali -
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL AKHIR GAN
Mengetahui :
Kepala Puskesmas
drg. DYAH SUHARTI

NIP. 196812132005012011
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN M FORMULIR PGT2
NAMA : YUNI TRI HANDARI UNIT ORGAN: Puskesmas Jabon

NIP : 197906272006042002 KABUPATEN : Jombang
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk I / II d

SATUAN SEMESTERAN /6 BULAN JUMLAH KETERANG
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL AKHIR AN
NOV DES JAN PEB MAR APR
I PENDIDIKAN
sertifikat

Laporan
a Harian *) -
per kali
Laporan
Harian **) -
per kali
Laporan
Harian ***) -
per kali
Laporan
b Bulanan *) -
per kali
Laporan
Bulanan **) -
per kali
Laporan
Bulanan ***) -
per kali
Laporan
c Tahunan *) -
per kali
Laporan
Tahunan **) -
per kali
Laporan
Tahunan ***) -
per kali
Laporan
per kali
Laporan
per kali
Laporan
per kali
Laporan
a Bulanan **) -
per kali
Laporan
b Tahunan ***)
per kali
3
bahan
Laporan
a Bulanan *) -
per kali
Laporan
b Tahunan **) -
per kali
4
Laporan
a Alat *) - -
per kali
Laporan
b Obat dan bahan *) 1 1
per kali

8 Per kali -
**)

10
pelayanan
a -
conference) *) kegiatan
-
conference) **) kegiatan
conference) ***) kegiatan

b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 4 4 4 4 4 4 24
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 3 3 4 4 4 4 22
f Per kali -
limbah medis **)

i Per kali
ruangan ***)

12 Per pasien -

13

a Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
c Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -

g Per pasien

i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)

m Per pasien
-T ***)

o Per pasien
***)
q Per pasien
RTI ***)
/masyarakat *)
/masyarakat **)
/masyarakat ***)
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 3 3 3 3 3 3 18
d Penambalan ART **) per pasien 3 3 3 3 3 3 18

Per
e Pembersihan karang gigi *) 3 3 3 3 3 3 18
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi **) -
Kwadran
Per
Kwadran

g Per kali -
kelompok *)
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali -

3) Per kali
i Per pasien -
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)

a Per kali -
Per kali -
Per kali
b Per kali -
Per kali -
Per kali
1 Per pasien -
dasar *)
2 Setiap kali -
dasar *)

a 1 (satu) bidang **) Per kasus 3 3 3 3 3 3 18
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 3 3 3 3 3 3 18

2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali -
Per kali -
**)
Per kali -
***)
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali -
dipublikasikan :
diedarkan secara nasional *))) Buku -

b Naskah -
LIPI *)))
dipublikasikan:

dipublikasikan :

diedarkan secara nasional *))) Buku -

b Naskah -
LIPI *)))
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah -
*)))


a Buku -
nasional *)))

b Majalah -
yang berwenang *)))
bentuk:
a Buku *))) Buku -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Naskah -

1 Pedoman -

2 Juklak -

-
gigi dan mulut

Jpl -


sebagai:
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali -

2 Anggota aktif Kali 1 1
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Gigi, sebagai:
E -
Satya:
tugasnya :
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK -
Mengetahui :
Kepala Puskesmas
drg. DYAH SUHARTI

NIP. 196812132005012011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : drg. DYAH SUHARTI

NIP. : 196812132005012011
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Jabon
Menyatakan Bahwa :
Nama : YUNI TRI HANDARI
NIP. : 197906272006042002
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
sebagai berikut:
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK n/ Bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi

1
*)))
Ijazah - 60 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
B dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat - 0
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat - 15 0

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - 9 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - 0.5 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat
II
Sertifikat - 1.5 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jombang
Kepala Puskesmas
drg. DYAH SUHARTI

NIP: 196812132005012011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT

NIP. : 196812132005012011
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 197906272006042002
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume n/ Bukti
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 6.03

Laporan
a Harian *) - 0.10 -
per kali
Laporan
Harian **) - 0.24 -
per kali
Laporan
Harian ***) - 0.48 -
per kali
2 Jul 2018, 2 Laporan
b Bulanan *) - 0.00 -
Jan 2019 per kali
Laporan
Bulanan **) - 0.06 -
per kali
Laporan
Bulanan ***) - 0.12 -
per kali
Laporan
c Tahunan *) - 0.012 -
per kali
Laporan
Tahunan **) - 0.03 -
per kali
Laporan
Tahunan ***) - 0.06 -
per kali
Laporan
d Matrik kegiatan *) - 0.04 -
per kali
Laporan
Matrik kegiatan **) - 0.10 -
per kali
Laporan
Matrik kegiatan ***) - 0.19 -
per kali
Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan
2 - -
bahan
Laporan
a Bulanan **) - 0.12 -
per kali
Laporan
b Tahunan ***) - 0.02 -
per kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat
3 -
dan bahan
Laporan
a Bulanan *) - 0.02 -
per kali
Laporan
b Tahunan **) - 0.01 -
per kali
4 - 0.12 -
5 Melakukan inventarisasi: -
Laporan
a Alat *) - 0.01 -
per kali
Laporan
b Obat dan bahan *) 1 0.15 0.15
per kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali - 0.39 -
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali - 0.85 -

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan
8 Per kali - 0.78 -
bahan **)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: -
a Ruangan *) Per kali - 0.02 -
b Instrument/ alat *) Per kali - 0.37 -
c Dokumen *) Per pasien - 0.45 -
d Obat dan bahan **) Per kali - 0.48 -
10 -
pelayanan
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
Melakukan koordinasi(pre conference dan Per
a - 0.01 -
post conference) *) kegiatan
- 0.14 -
post conference) **) kegiatan
- 0.14 -
post conference) ***) kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien - 0.10 -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - 0.24 -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien - 0.24 -
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien -

Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi
a Per kali - 0.12 -
*)
8 Agt 2018,
9 Okt 2018,
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 48 0.03 1.60
3 Des 2018,
9 Peb 2019
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali - 0.48 -
d Per kali - 0.96 -
bahan ***)
6 Jul 2018, 4
Sep 2018, 1
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 40 0.04 1.74
Mar 2019, 8
Apr 2019
f Per kali - 0.29 -
limbah medis **)
Melaksanakan pengelolaan limbah medis
g Per kali - 0.96 -
***)
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali - 0.48 -
i Per kali - 0.96 -
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan
12 Per pasien - 0.48 -
gigi dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan
13 -
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
10 Okt 2018,
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali - 0.03 -
7 Nov 2018
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali - 0.06 -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali - 0.04 -

B Pelaksanaan pelayanan -
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan -

a Per pasien - 0.15 -

Per pasien - 0.37 -

Per pasien - 0.74 -

b Per pasien - 0.13 -

Per pasien - 0.32 -

Per pasien - 0.64 -

c Per pasien - 0.14 -

Per pasien - 0.35 -

Per pasien - 0.71 -
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : - -
1) Pada individu/ kelompok *) 13 Agt 2018 Per kali - 0.02 -
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
Pada individu/ kelompok **) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali - 0.75 -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - 0.06 -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - 0.20 -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien - 0.96 -
g Per pasien - 0.80 -
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - 0.10 -
i Per pasien - 0.80 -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - 0.96 -
k Per pasien - 0.80 -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien - 0.10 -
m Per pasien - 0.80 -
DMF -T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - 0.75 -
o Per pasien - 0.70 -
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - 0.75 -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan
q Per pasien - 0.70 -
PTI/ RTI ***)
diagnosa keperawatan gigi pada individu,
Per pasien - 0.19 -

Per pasien - 0.48 -

Per pasien - 0.96 -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
Per kali - 0.14 -
individu, kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan

Per kali - 0.35 -
individu, kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan

Per kali - 0.70 -
individu, kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan

4 - -
keperawatan gigi dan mulut:
25 Jun 2018,
10 Sep 2018,
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 36 0.01 0.39
6 Des 2018,
26 Mar 2019
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - 0.27 -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien - 0.54 -
b Aplikasi fluor **) per pasien - 0.04 -
c Fissure silent **) per pasien - 0.03 -
d Penambalan ART **) per pasien 36 0.03 0.96
16 Jul 2018, Per

e Pembersihan karang gigi *) 36 0.01 0.35
5 Jan 2019 Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi **) - 0.24 -
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi ***) - 0.48 -
Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali - 0.03 -
g Per kali - 0.22 -
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: -
1) Per kali - 0.01 -
*)
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - 0.23 -

3) Per kali - 0.31 -
i Per pasien - 0.01 -
kesehatan lain *)
Per pasien - 0.03 -
kesehatan lain **)
Per pasien - 0.07 -
kesehatan lain ***)
Pembinaan program kesehatan gigi dan
j -
mulut:
a. Program UKGS **) Per kali 2 0.08 0.13
b. Program UKGM ***) Per kali - 0.15 -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - -
Pendokumentasian kegiatan pelayanan

a Per kali - 0.14 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali - 0.35 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali - 0.70 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

b Per kali - 0.02 -

Per kali - 0.05 -

Per kali - 0.09 -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut - -
Melakukan transfering alat dan bahan medik
1 Per pasien - 0.36 -
gigi dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus
2 Setiap kali - 0.31 -
medik gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien - 0.48 -
7 Mei 2018,
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 36 0.02 0.47
14 Peb 2019
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus - 0.32 -
5 Melakukan pencabutan gigi sulung : - -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 36 0.01 0.25
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi - 0.37 -
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus - 0.01 -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
Per kasus - 0.03 -
**)
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
Per kasus - 0.07 -
***)
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - 0.03 -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - 0.08 -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun - 0.16 -

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
2 Per kali - 0.02 -
daruratan *)
Per kali - 0.05 -
daruratan **)
Per kali - 0.10 -
daruratan ***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi
3 dan mulut pada situasi tertentu *) Per kali - 0.02 -

dan mulut pada situasi tertentu **) Per kali - 0.05 -

dan mulut pada situasi tertentu ***) Per kali - 0.10 -
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
Jombang
Kepala Puskesmas
drg. DYAH SUHARTI

NIP: 196812132005012011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

NIP. : 196812132005012011
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 197906272006042002
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI -
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional *))) Buku - 12.5 -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang

b Naskah - 6 -
diakui oleh LIPI *)))
penelitian, pengkajian survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan - -
keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - 8 -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa - -
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku yangdengan
diterbitkan Buku - 8 -
gagasan
Dalam
dan sendiri di bidang
bentuk secara
diedarkan pelayanan
majalahnasional
ilmiah yang
*)))
b
asuhan keperawatan Naskah - 4 -
diakui oleh LIPI gigi
*))) dan mulut yang
dipublikasikan
4 Membuat karya: tulis/karya ilmiah berupa - -
tinjauan atau
a Dalam bentuk ulasan ilmiah
buku *)))dengan Buku - 7 -
gagasan sendiri di bidang pelayanan
b Dalam
asuhan bentuk makalah
keperawatan gigi dan*)))
mulut yang Makalah - 4 -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Naskah - 2 -
6 pelayanan
Menyampaikan asuhan keperawatan
prasaran berupagigi dan
tinjauan, Naskah - 2.5 -
mulut
gagasan yang
dan disebarluaskan
atau ulasan melalui
ilmiah di media
bidang
B Penerjemahan/penyaduran
massa buku dan bahan-
*))) asuhan keperawatan
pelayanan
bahan lainnya di gigi dan
bidang pelayanan asuhan - -
mulut pada pertemuan
keperawatan gigi dan mulut ilmiah *)))
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan

bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang - -
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan

a Buku - 7 -
secara nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Majalah - 3.5 -
oleh instansi yang berwenang *)))
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang - -
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku - 3 -

b Makalah *))) Naskah - 1.5 -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) Naskah - 2 -

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - -
Membuat buku pedoman di bidang

1 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Pedoman - 2 -
mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di

2 bidang pelayanan asuhan keperawatan Juklak - 2 -
gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang Juknis 2
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - -
mulut *)))
D Mengembangkan teknologi tepat guna di
Produk
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - 5 -
teknologi
dan mulut *)))
Jombang
Kepala Puskesmas
drg. DYAH SUHARTI

NIP: 196812132005012011
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

NIP. : 196812132005012011
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 197906272006042002
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Volume Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal n/ Bukti
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 1
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
Jpl - 0.3 -
dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut - -

- -
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - 3 -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - 2 -
c Peserta *))) Kali - 1 -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: - -
a Ketua *))) Kali - 2 -
b Anggota *))) Kali - 1 -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi - -
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai - -
1 Pengurus aktif *))) Kali - 1 -
2 Anggota aktif 31 Des 2018 Kali 1 0.75 1
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat - -
Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi,
- -
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun - 1 -
2 Anggota *))) Tahun - 0.75 -
E - -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - 3 -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - 2 -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - 1 -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
- -
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - 4 -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - 5 -
3 Magister (S2) *))) Ijazah - 10 -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - 15 -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - 0.5 -
Jombang
Kepala Puskesmas
drg. DYAH SUHARTI

NIP: 196812132005012011
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FORMULIR PGT3
INSTANSI: Dinas Kesehatan MASA PENILAIAN : Bulan Mei 2018 s/d Bulan April 2019 Tahun 2019
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama YUNI TRI HANDARI
2 NIP 197906272006042002
3 Nomor Seri KARPEG. 039727
4 Tempat dan Tanggal Lahir Trenggalek, 27 Juni 1979
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Pengatur Tk I / II d
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Pelaksana
9 Masa kerja Golongan Lama :16 Tahun 1 Bulan
Baru :19 Tahun 1 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Jabon
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN 0.0
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
- 6.034 6 - 6.034 6.034
MULUT
a Alat *) - - - - -
b Obat dan bahan *) 0.152 0.152 - 0.152 0.152
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) - - - - -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) 1.600 1.600 - 1.600 1.600
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) - - - - -
d - - - - -
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) 1.739 1.739 - 1.739 1.739
4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) 0.390 0.390 - 0.390 0.390
Komunikasi therapeutik **) - - - - -
Komunikasi therapeutik ***) - - - - -
b Aplikasi fluor **) - - - - -
c Fissure silent **) - - - - -
d Penambalan ART **) 0.960 0.960 - 0.960 0.960
e Pembersihan karang gigi *) 0.346 0.346 - 0.346 0.346
Pembersihan karang gigi **) - - - - -
Pembersihan karang gigi ***) - - - - -
a. Program UKGS **) 0.130 0.130 - 0.130 0.130
b. Program UKGM ***) - - - - -
a 1 (satu) bidang **) 0.470 0.470 - 0.470 0.470
b 2 (dua) bidang ***) - - - - -
a Dengan topikal anastesi **) 0.247 0.247 - 0.247 0.247
b Dengan infiltrasi anastesi ***) - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 6.034 6.034 - 6.034 6.034

1 Pengurus aktif *))) - - - - -
2 Anggota aktif *))) 0.750 0.750 - 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.750 0.750 - 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 6.784 6.784 - 6.784 6.784
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Jombang
3 Pejabat pengusul
drg. DYAH SUHARTI

NIP: 196812132005012011
Catatan tim penilai
Jombang
Ketua Tim Penilai
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………
Instansi: Dinas Kesehatan Masa Penilaian: Bulan Mei 2018 s/d Bulan April 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 197906272006042002
3 Nomor Seri KARPEG 039727
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Pengatur Tk I / II d
5 Tempat dan Tanggal lahir Trenggalek, 27 Juni 1979
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Gigi Pelaksana
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal - - -
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Perawat Gigi
- - -
3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - - -

B Pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - 6.034 6.034
C Pengembangan Profesi - - -
Jumlah Unsur Utama - 6.034 6.034
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat Gigi - 0.75 0.75
Jumlah Unsur Penunjang - 0.75 0.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 6.784 6.784
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN ………................................... / PANGKAT ………..…………….. /

III
TMT…………………
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ……………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. …………………………………..
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FORMULIR PGT3
INSTANSI: Dinas Kesehatan MASA PENILAIAN : Bulan Mei 2018 s/d Bulan April 2019 Tahun 2019
KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 197906272006042002
3 Nomor Seri KARPEG. 039727
4 Tempat dan Tanggal Lahir Trenggalek, 27 Juni 1979
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Pengatur Tk I / II d
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Pelaksana
9 Masa kerja Golongan Lama :16 Tahun 1 Bulan
Baru :19 Tahun 1 Bulan
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN 0.0
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
- 6.034 6 - 6.034 6.034
MULUT
a Alat *) - - - - -
b Obat dan bahan *) 0.152 0.152 - 0.152 0.152
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) - - - - -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) 1.600 1.600 - 1.600 1.600
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) - - - - -
d - - - - -
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) 1.739 1.739 - 1.739 1.739
4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) 0.390 0.390 - 0.390 0.390
Komunikasi therapeutik **) - - - - -
Komunikasi therapeutik ***) - - - - -
b Aplikasi fluor **) - - - - -
c Fissure silent **) - - - - -
d Penambalan ART **) 0.960 0.960 - 0.960 0.960
e Pembersihan karang gigi *) 0.346 0.346 - 0.346 0.346
Pembersihan karang gigi **) - - - - -
Pembersihan karang gigi ***) - - - - -
a. Program UKGS **) 0.130 0.130 - 0.130 0.130
b. Program UKGM ***) - - - - -
a 1 (satu) bidang **) 0.470 0.470 - 0.470 0.470
b 2 (dua) bidang ***) - - - - -
a Dengan topikal anastesi **) 0.247 0.247 - 0.247 0.247
b Dengan infiltrasi anastesi ***) - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 6.034 6.034 - 6.034 6.034

1 Pengurus aktif *))) - - - - -
2 Anggota aktif *))) 0.750 0.750 - 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.750 0.750 - 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 6.784 6.784 - 6.784 6.784
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Jombang
3 Pejabat pengusul
drg. DYAH SUHARTI

NIP: 196812132005012011
Catatan tim penilai
Ketua Tim Penilai
0
NIP: 0
Catatan Pejabat Penilai
Jombang
Pejabat Penilai
0
NIP: 0

Dupak PRG Keterampilan - Terampil Yuni Print 2019 Ukom

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak PRG Keterampilan - Terampil Yuni Print 2019 Ukom

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang

B Keikutsertaan dalam seminar / 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

INSTANSI : Dinas Kesehatan

NAMA : YUNI TRI HANDARI UNIT ORGANISASI : Puskesmas Jabon

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali -

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali -

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran -

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -

a Dalam bentuk buku *))) Buku -

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a Dalam bentuk buku *))) Buku -

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk

drg. DYAH SUHARTI YUNI TRI HANDARI

NAMA : YUNI TRI HANDARI UNIT ORGANISASI :

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Per kali

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku

a Dalam bentuk buku *))) Buku

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

a Buku *))) Buku

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis

Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK

drg. DYAH SUHARTI YUNI TRI HAN

YUNI TRI HANDARI

NAMA : YUNI TRI HANDARI UNIT ORGANISASI : Puskesmas Jabon

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Sert

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buk

a Dalam bentuk buku *))) Buk

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara Buk

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang Jukl

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juk

drg. DYAH SUHARTI YUNI TRI HANDARI