Form 1 Farmasi

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD – RSJ Prof. Dr. V.L. RATUMBUYSANG
Jalan Bethesda No. 77 Manado 95115 Telepon 0431-827525 FAX. 0431-855703
FORM 1
Nomor : /RSJ/BP-PRS/VIII/2020
Perihal : Pengadaan Obat-obatan
Kepada Yth. :
DIREKTUR RSJ.RATUMBUYSANG
Di - Tempat
Sehubungan dengan kebutuhan obat-obatan yang akan digunakan di RSJ Prof.

Ratumbuysang, bersama ini kami sampaikan permintaan obat-obatan, dengan rincian sebagai
berikut :
No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah

kebutuhan (Rp) (Rp)
1 Ramolit sach 25 Sach 1.139 28.475
2 Lanzoprasole 300 Kapsul 1139 341.700
3 Omeprazole 300 Kapsul 547 164.100
4 Renalyt 3 Botol 20.367 61.101
5 KCl 2 Vial 9.108 18.216
6 New Diatabs 12 Tablet 642 7.704
7 Sanmol Drips 1 Botol 77.292 77.292
8 Depakote ER 500 mg 93 kapsul 21.900 2.036.700
Jumlah 2.735.288
Mengetahui, Manado, Agustus 2020

Wakil Umum & Keuangan Kepala Bidang Penunjang Medis
dan Pengembangan RS
Drs. JOHANIS TUMILANTOUW, MAP. dr. ENRICO H RAWUNG, MARS

NIP. 19630711198601 1 005 NIP. 19720305 200012 1 006

FORM 1
Nomor : 17/RSJ/BP-PRS/II/2019
Perihal : RENCANA KEBUTUHAN BAHAN MEDIS
(Prog. Obat & Perbekalan Kesehatan)
Kepada Yth. :
Di - Tempat
Sehubungan dengan kebutuhan bahan medis khususnya Alat Pelindung Diri/APD yang akan
digunakan di RSJ Prof. Ratumbuysang, bersama ini kami sampaikan permintaan kebutuhan bahan
medis, dengan rincian sebagai berikut :
Harga Jumlah Jumlah
No Uraian Satuan Satuan Kebutuhan (Rp)
kemasan (Rp)
1 Masker N95 Box 165,000 5 825,000
2 Safety Boots Krisbow Pcs 200,000 36 7,200,000
3 Glove Neoprene Black Pcs
Krisbow 70,000 60 4,200,000
4 Rainsuit PVC Krisbow Pcs 220,000 12 2,640,000
5 Apron PVC Pcs 55,000 60 3,300,000
6 Apron Kain Pcs 50,000 60 3,000,000
7 Disposable nurse cap Box 40,000 12 480,000
8 Kaca mata safety Pcs
chemical 100,000 24 2,400,000
9 Kaca mata Safety Pcs 60,000 24 1,440,000
10 Wearpack Krisbow Pcs 370,000 12 4,440,000
11 Helmet Safety Krisbow Pcs
merah 120,000 12 1,440,000
biru 120,000 6 720,000
putih 120,000 6 720,000
kuning 120,000 6 720,000
15 Jas Laboratorium Pcs 150,000 12 1,800,000
16 Masker transparan mulut Pcs
dan hidung 25,000 60 1,500,000
17 Kerucut lalu lintas Pcs 155,000 12 1,860,000
18 Wet Floor (Papan Pcs
peringatan lantai basah) 100,000 24 2,400,000
19 Masker Box 18,150 250 4,537,500
20 Sarung tangan non steril Pcs
S 27,500 50 1,375,000

21 Sarung tangan non steril Pcs

M 39,500 100 3,950,000
22 Sarung tangan non steril L Pcs 39,500 100 3,950,000
23 Sarung tangan steril no. 7 Pcs 330,000 20 6,600,000
24 Sarung tangan steril no. Pcs
7,5 330,000 20 6,600,000
25 Safety Box Pcs 27,500 100 2,750,000
26 Tempat sampah fiber 2 Pcs

warna kapasitas 50L 800,000 20 16,000,000
27 Tempat sampah fiber 3 Pcs
warna kapasitas 50L 1,250,000 3 3,750,000
Jumlah 90,597,500
Mengetahui, Manado, Februari 2019

Wakil Direktur Pelayanan Medik Kepala Bidang Penunjang Medis
dan Keperawatan dan Pengembangan RS
dr. FRIDA AGU, Sp.KJ dr. ENRICO H RAWUNG, MARS

NIP. 19610210 199103 2 001 NIP. 19720305 200012 1 006

FORM 1
Perihal : RENCANA PERBAIKAN/PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN
(PROG. KEMITRAAN BAGI MASYARAKAT)
Kepada Yth. :
Di - Tempat
Sehubungan dengan kerusakan alat kesehatan yang ada di Instalasi Laboratorium, bersama
ini kami sampaikan permintaan pemeliharaan dan perbaikan alat kesehatan, dengan rincian
sebagai berikut :
No Uraian Satuan Harga Jumlah Jumlah

kemasan Satuan Kebutuhan (Rp)
(Rp)
1
1 Selectra Pro XL unit 90.740.000 90.740.000
Jumlah 90.740.000


NIP. 19610210 199103 2 001 NIP. 19720305 200012 1 006

FORM 1
Nomor : /RSJ/BP-PRS/II/2019
Perihal : RENCANA KEBUTUHAN OBAT DI INSTALASI FARMASI
(PROG. OBAT & PERBEKALAN KESEHATAN)
Kepada Yth. :
Di - Tempat
Untuk memenuhi kebutuhan obat di Instalasi Farmasi RSJ. Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang,
bersama ini kami sampaikan kebutuhan obat, dengan rincian sebagai berikut :
Harga Jumlah Jumlah

kemasan (Rp)
1
Aricept Evess 10 Mg Box @28 Tablet 349,580 55 19,226,900
2 Box @100
Carbamazepin 200 mg Tablet 23,400 350 8,190,000
3 Box @100
Chlorpromazin 100 Mg Tablet 17,000 1,000 17,000,000
4 Box @100
Clobazam/ Clofritis 10 Mg Tablet 87,200 250 21,800,000
5
Clozapine/ Clorilex 100 Mg Box @50 Tablet 181,100 1,000 181,100,000
6
Clozapine/ Clorilex 25 Mg Box @50 Tablet 56,050 1,000 56,050,000
7 Box @100
Depakote ER 500mg tab Tablet 592,800 50 29,640,000
8 Box @100
Diazepam/ Valdimex 5 Mg Tablet 87,725 1,500 131,587,500
9
Fluoksetin/ Elizac 20 Mg Box @30 Tablet 95,000 1,388 131,860,000
10
Fridep 50 mg tab Box @30 Tablet 308,000 70 21,560,000
11
Seroquel XR 200 mg Box @10 Tablet 143,000 350 50,050,000
12 Trifluoperazin/ Stelosi 5 Box @100
Mg Tablet 30,900 1,200 37,080,000
13 Box @100
Trihexyphenidil 2 mg Tablet 9,500 10,000 95,000,000
800,144,
Jumlah 400


NIP. 19610210 199103 2 001 NIP. 19720305 200012 1 006

FORM 1
Nomor : /RSJ/BP-PRS/II/2019
Perihal : RENCANA KEBUTUHAN OBAT DI INSTALASI FARMASI
(PROG. KEMITRAAN BAGI MASYARATAKAT MISKIN)
Kepada Yth. :
Di -
Tempat
Untuk memenuhi kebutuhan obat di Instalasi Farmasi RSJ. Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang,
bersama ini kami sampaikan kebutuhan obat, dengan rincian sebagai berikut :
Harga Jumlah Jumlah

kemasan (Rp)
1 Box @100
Alprazolam 1 mg
Tablet 12,000 1,200 14,400,000
2 Box @100
Alprazolam 0,5 Mg
Tablet 8,800 200 1,760,000
3 Aminofilin injeksi 24
mg/ml Box @30 Ampul 86,340 1 86,340
4 Box @100
Amitriptilin 25 mg Tablet 16,800 120 2,016,000
5
Amlodipin10 mg Box @30 Tablet 2,850 75 213,750
6
Aricept Evess 10 Mg Box @28 Tablet 349,580 50 17,479,000
7 Box @100
Asam Askorbat 50 Mg Tablet 12,000 50 600,000
8 Box @100
Asam Mefenamat 500 Mg Tablet 10,300 35 360,500
9 Asam Tranexamat Inj 100
Mg/ml Box @5 Ampul 22,170 5 110,850
10 Asam Tranexamat Inj 50
Mg/ml Box @5 Ampul 9,400 30 282,000
11 Atropin Injeksi 0,25 Box @100
mg/ml Ampul 181,500 1 181,500
12 Betametasone cr 0,1 % 5
gr Box @ 25 Tube 35,500 3 106,500
13 Box @100
Captopril 25 mg tab Tablet 8,000 5 40,000
14 Box @100
Carbamazepin 200 mg Tablet 23,400 1,000 23,400,000
15 Box @100
Cefadroxil 500 Mg Tablet 49,200 30 1,476,000
16
Cefixime 100 mg Box @30 Tablet 27,690 20 553,800
17 Box @100
Cefixime 200 Mg Tablet 243,000 20 4,860,000
18 Ceftriaxone 1 Gr Inj Box @ 10 Vial 48,220 50 2,411,000


Box @100
10
19 Cetirizine 10 Mg Tablet 9,700 97,000
Chloramphenicol Salep
20 Mata 1% Box @ 24 Tube 48,312 1 48,312
Box @100
21 Chlorpromazin 100 Mg Tablet 17,000 700 11,900,000
22 Citicolin 500mg Tablet Box @30 Tablet 271,700 2 543,400
23 Citicolin Inj 250 Mg Box @10 Ampul 71,500 10 715,000
24 Citicolin Inj 500mg/ml Box @10 Ampul 212,360 5 1,061,800

Box @100
25 Clobazam/ Clofritis 10 Mg Tablet 87,200 250 21,800,000
26 Clozapine/ Clorilex 100 Mg Box @50 Tablet 181,100 500 90,550,000
27 Clozapine/ Clorilex 25 Mg Box @50 Tablet 56,050 700 39,235,000

Box @100
28 Depakote ER 250mg tab Tablet 295,400 10 2,954,000
Box @100
29 Depakote ER 500mg tab Tablet 592,800 50 29,640,000
Box @100
30 Diazepam/ Valdimex 5 Mg Tablet 87,725 1,000 87,725,000
31 Diazepam/ Valdimex Inj Box @5 Ampul 19,130 150 2,869,500

Difenhidramin Inj 10
32 mg/ml Box @30 Ampul 37,860 20 757,200
33 Dobutamin inj 50 mg/ml Vial 69,725 5 348,625

Box @100
34 Domperidon 10 mg tab Tablet 9,000 5 45,000
Box @100
35 Fenobarbital 30 Mg Tablet 19,700 50 985,000
36 Fluoksetin/ Elizac 20 Mg Box @30 Tablet 95,000 1,000 95,000,000
37 Fridep 50 mg tab Box @30 Tablet 308,000 50 15,400,000

Box @100
38 Frimania 200 mg Tablet 98,700 50 4,935,000
Box @100
39 Frimania 400 mg Tablet 173,900 75 13,042,500
Box @100
40 Garam Oralit sachet Tablet 27,500 20 550,000
41 Gentamicin Salep Kulit Tube 3,000 50 150,000

Gentamisin salep mata
42 0,3% Tube 3,075 20 61,500
43 Glukosa 10% Btl 7,500 20 150,000
44 Glukosa 5% Btl 6,900 300 2,070,000

Haldol Deconoate
45 50mg/ml Box @5 Ampul 506,500 25 12,662,500
47 Haloperidol 5mg Box @100

Tablet 5,600 3,000 16,800,000
48 Hidrocortison krim 2,5% Box @24 tube 63,552 3 190,656

Hyocine Butilbromid 20
49 mg/ml Box @5 Ampul 25,000 4 100,000
Box @100
50 Kotrimoksazol 480 Mg Tablet 12,500 3 37,500
Box @100
51 KSR 600 mg Tablet 175,500 15 2,632,500
52 Lansoprazole 30 Mg Box @20 Tablet 6,600 50 330,000
53 Lodomer Inj 5 Mg Box @12 Ampul 48,600 30 1,458,000

Box @100
54 Lodomer 2 Mg Tablet 8,400 250 2,100,000
Lorazepam/ Merlopam 2 Box @100
55 Mg Tablet 93,200 1,000 93,200,000
Box @100
56 Metformin 500 Mg Tablet 10,200 5 51,000
Box @100
57 Methylprednisolone 4 Mg Tablet 13,900 2 27,800
58 Nacl 0,9% Larutan Btl 6,410 600 3,846,000

Box @100
59 Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet 7,100 6 42,600
Box @100
60 Nifedipin 10 Mg Tablet 12,000 5 60,000
61 Omeprazole 20 Mg Kap Box @30 Tablet 2,760 3 8,280

Box @120
62 Otsu Air untuk injeksi Ampul 343,200 1 343,200
Otsu D-40%
63 Ampul 1,980 20 39,600
Box @120
Otsu KCL
64 Ampul 386,760 5 1,933,800
Parasetamol 500 Mg Box @100
65 Tablet Tablet 6,000 30 180,000
Btl @100
Phenytoin/ Kutoin 100 Mg
66 Kapsul 94,875 130 12,333,750
67 Piracetam 1 gr Inj Box @10 Ampul 180,000 3 540,000
68 Piracetam 3 gr Inj Box @5 Ampul 77,000 3 231,000

Box @100
69 Piridoxin 10 Mg Tablet 14,100 100 1,410,000
Box @100
70 Piroxicam 10 Mg Tablet 7,500 2 15,000
Box @100
71 Ranitidine Tablet 150 Mg Tablet 11,000 30 330,000
72 Ringer Laktat Larutan Btl 7,150 600 4,290,000

Risperidone/ Persidal 2 Box @100 2
73 Mg Tablet 27,300 10,000 73,000,000
Box @100
74 Salbutamol 4 Mg Tablet 7,700 1 7,700
75 Sandepril 50 Mg Box @50 Tablet

320,000 5 1,600,000
76 Seroquel XR 200 mg Box @10 Tablet 143,000 400 57,200,000

1
77 Seroquel XR 400 mg Box @10 Tablet 186,160 700 30,312,000
Sikzonoate injeksi
78 Box @5 Ampul 299,000 75 22,425,000
Simvastatin 10 Mg
79 Box @30 Tablet 3,300 5 16,500
Sodium Bicarbonate 500 Box @100
80 Mg Tablet 15,900 3 47,700
Box @100
Spironolactone 25 Mg
81 Tablet 21,200 1 21,200
Stesolid Rec tube 10
82 mg/2,5 ml Box @5 tube 105,105 2 210,210
Stesolid Rec tube 5
83 mg/2,5 ml Box @5 tube 72,295 2 144,590
84 Tetagam Injeksi Ampul 176,800 40 7,072,000

Trifluoperazin/ Stelosi 5 Box @100
85 Mg Tablet 30,900 1,000 30,900,000
Box @100 1
86 Trihexyphenidil 2 mg Tablet 9,500 15,004 42,538,000
Verorab Inj 2,5 IU
87 Vial 165,000 20 3,300,000
Box @100
Vitamin B 12 50 Mcg
88 Tablet 4,800 100 480,000
Box @100
89 Vitamin B Complex Tablet 13,500 500 6,750,000
Jumlah
1,324,189,163


NIP. 19610210 199103 2 001 NIP. 19720305 200012 1 006
FORM 1

Nomor : /RSJ/BP-PRS/I/2019
Perihal : RENCANA KEBUTUHAN REAGENS DI INSTALASI LABORATORIUM
Kepada Yth. :
Di -
Tempat
Untuk memenuhi kebutuhan reagens di Instalasi Laboratoriumi RSJ. Prof. Dr. V.L.
Ratumbuysang, bersama ini kami sampaikan kebutuhan reagens, dengan perincian sebagai berikut
:
Harga Jumlah Jumlah

(Rp)
1 Trigliserida kit 8,575,600 1 8,575,600
2 HDL Cholesterol kit 4,125,000 1 4,125,000
3 LDL Cholesterol kit
16,471,070 1 16,471,070
4 Boule Diluent box 6,239,200 1 6,239,200
5 Boule Lyse box
10,705,200 1 10,705,200
6 Snappack box 4,679,730 2 9,359,460
7 Creatinine kit 1,672,000 1 1,672,000
8 SGOT kit 3,267,000 1 3,267,000
9 SGPT kit 3,267,000 1 3,267,000
10 Golongan Darah set
27,500 1 27,500
11 System Solution btl 3,630,000 1 3,630,000
12 Control Hematologi btl 3,726,800 1 3,726,800
13 Albumin kit 1,622,500 1 1,622,500
14 Total Protein kit 2,153,800 1 2,153,800
15 Bilirubin Direct kit 2,976,600 1 2,976,600
16 Cell Pack box 3,795,000 1 3,795,000
17 Stromatolyser btl 2,915,000 1 2,915,000
18 Eight Check set 2,200,000 1 2,200,000
19 Isetrol box 3,236,970 1 3,236,970
Jumlah 89,965,700
Mengetahui, Manado, Januari 2019


NIP. 19610210 199103 2 001 NIP. 19720305 200012 1 006
Form 1

Nomor : /RSJ/BP-PRS/XII/2019
Perihal : RENCANA KEBUTUHAN BHP DI INSTALASI LABORATORIUM
Kepada Yth. :
Di -
Tempat
Untuk memenuhi kebutuhan tes narkoba di Instalasi Laboratoriumi RSJ. Prof. Dr. V.L.
Ratumbuysang, bersama ini kami sampaikan kebutuhan bahan habis pakai, dengan rincian sebagai
berikut :
Harga Jumlah Jumlah

(Rp)
1 Multi Drug Strip 5 Test Box 3.105.000 20 62.100.000
Jumlah 62.100.000
Mengetahui, Manado, Desember 2019
Wakil Direktur Umum & Kepala Bidang Penunjang Medis

Keuangan, dan Pengembangan RS,

NIP. 19630711 198601 1 005 NIP. 19720305 200012 1 006

FORM 1
Nomor : /RSJ/BP-PRS/I/2019
Perihal : RENCANA KEBUTUHAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
DI INSTALASI FARMASI
Kepada Yth. :
Di -
Tempat
Untuk memenuhi kebutuhan bahan medis habis pakai di Instalasi Farmasi RSJ. Prof. Dr. V.L.
Ratumbuysang, bersama ini kami sampaikan kebutuhan bahan medis habis pakai Instalasi Farmasi,
dengan perincian sebagai berikut :
Harga Jumlah Jumlah

(Rp)
1 Abbocath no 20 Pcs 2,700,00
27,000 100
(terumo) 0
2 Alkohol Swab (Plastik) Dos/100 65,00
100
0 6,500,000
3 Alkohol 70% Btl 1000 ml 2,870,00
28,700 100
0
4 Disposible 1 cc Pcs 4,550,00
6,500 700
(terumo) 0
6,500 3,000
(terumo) 0
5,600 3,000
(terumo) 0
7 Infus set (terumo) Pcs 13,40 1,340,00
100
0 0
8 Masker Dos 18,15 1,815,00
100
0 0
9 One Scrub Btl 71,90 7,190,00
100
0 0
10 Plesterin Wound care Dos/100 70,00 7,000,00
100
0 0
11 Safety Box (disposafe) Pcs 25,00 500,00
20
0 0
12 Sarung tangan steril Dos/50 330,00 5,280,00
16
no.7 0 0
13 Sarung tangan steril no 330,00
20
7.5 Dos/50 0 6,600,000
14 Hand hygiene wash + btl 130,0 15,600,0
120
gantungan 00 00
15 Oksigen tabung 75,000 17 1,275,000
Jumlah 99,520,00



NIP. 19610210 199103 2 001 NIP. 19720305 200012 1 006

FORM 1
Nomor : 08/RSJ/BP-PRS/I/2019
Perihal : RENCANA KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN
Kepada Yth. :
Di -
Tempat
Untuk memenuhi kebutuhan alat kesehatan RSJ. Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang, bersama ini
kami sampaikan kebutuhan alat kesehatan, dengan perincian sebagai berikut :
Harga Jumlah Jumlah
(Rp)
1 Tensi Aneroid (Riester) Bh 18,000,0
600,000 30
00
2 Tensi Mercury (Riester) Bh 60,000,0
2,000,000 30
00
3 Stetoskop (Riester) Bh 10,500,0
700,000 15
00
4 Termometer Bh 15,00 540,
36
0 000
5 Flow meter Bh 9,000,0
3,000,000 3
00
6 Kursi Roda Bh 9,000,0
1,500,000 6
00
7 Timbangan badan Bh 2,250,0
150,000 15
00
8 Timbangan badan plus Bh 3,000,0
1,000,000 3
tinggi badan 00
9 Brankar Bh 2,000,0
2,000,000 1
00
10 Instrument trolley SS Bh 24,000,0
2,000,000 12
00
11 Nierbeken Bh 20,00 240,
12
0 000
12 Pispot SS wanita Bh 5,400,0
450,000 12
00
13 Pispot pria Bh 15,00 180,
12
0 000
14 Pot BAB Bh 5,400,0
450,000 12
00

15 Lampu periksa Bh 3,000,0

1,500,000 2
00
16 Syringe Distroyer Bh 24,000,0
2,000,000 12
00
17 Infus Stand Bh 1,800,0
300,000 6
00
18 Instrument bedah set 1,500,0
500,000 3
00
19 Ambu bag Bh 500,
250,000 2
000
19 Bak instumen kecil Bh 90,00 1,080,0
12
0 00
20 Blender Obat lengkap set 4,500,0
1,500,000 3
00
21 Mortar diameter 16 cm set 600,
100,000 6
000
22 Alat pengisi kapsul multi set 1,800,0
600,000 3
size 00
23 Gelas ukur 100 ml bh 200,
100,000 2
000
24 Kotak Obat Plastik Mika bh 10,000,0
5,000 2,000
00
25 Timbangan digital bh 1,200,0
600,000 2
analitik 00
26 Urinalisis (Uryxxon Relax) bh 12,000,000 1 12,000,000
Jumlah 212,690,000


NIP. 19610210 199103 2 001 NIP. 19720305 200012 1 006

FORM 1
Nomor : 01/RSJ/BP-PRS/I/2017
Perihal : RENCANA KEBUTUHAN OBAT DI UNIT PELAYANAN FARMASI BULAN

JANUARI - FEBRUARI 2017
Kepada Yth. :
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Untuk memenuhi kebutuhan Rencana Kebutuhan Obat di Unit Pelayanan Farmasi di RSJ.
Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang, maka kami sampaikan permohonan kebutuhan Rencana
Kebutuhan Obat Di Unit Pelayanan Farmasi Bulan Januari – Februari 2017 sebagai berikut
:
1. PT. Merapi Utama Pharma
No Nama Obat Satuan Harga Jumlah Jumlah

1 Clozapin 25 mg Box 70.455 101 7.115.955
2 Clozapin 100 mg Box 227.273 140 31.818.220
3 Clobazam 10 mg Box 100.800 148 14.918.400
4 Risperidone Box 22.500 1.750 39.375.000
5 Stelozi 5 mg Box 49.500 450 22.275.000
6 Hexymer 2 mg Box 31.500 2000 63.000.000
Jumlah 178.502.575
PPN 10 % 17.850.257
Total 196.352.832

Dan Keperawatan Dan Pengembangan RS
dr. FRIDA AGU, Sp.KJ dr. Phebe Watuseke, MPHM


NIP. 19610210 199103 2 001 NIP. 19690305 200212 2 001
FORM 1
Perihal : RENCANA KEBUTUHAN OBAT DI UNIT PELAYANAN FARMASI BULAN

MARET 2017
Kepada Yth. :
Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Untuk memenuhi kebutuhan Rencana Kebutuhan Obat di Unit Pelayanan Farmasi di RSJ.
Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang, maka kami sampaikan permohonan kebutuhan Rencana
Kebutuhan Obat Di Unit Pelayanan Farmasi Bulan Maret 2017 sebagai berikut :
1. PT. Mensa Bina Sukses
No Nama Obat Satuan Harga Jumlah Harga

1 Ativan2 mg Box 90.000 1.000 90.000.000
PPN 10 % 9.000.000
Total 99.000.000
Mengetahui, Manado, 27 Februari 2017

Dan Keperawatan Dan Pengembangan RS
dr. FRIDA AGU, Sp.KJ dr. Phebe Watuseke, MPHM

NIP. 19610210 199103 2 001 NIP. 19690305 200212 2 001

EDARAN
Nomor :
Bersama ini di sampaikan daftar retriksi pemberian batas maximum obat RJTL BPJS ( 23 hari
+ 7 hari ) Sbb :
NO Nama obat Retriksi ( Batas Max Obat ) Keterangan

1 Alprazolam tab 0,5 Mg 30 tab R / 1 bulan
2 Alprazolam tab 1Mg 30 tab R/ 1 bulan
3 Aricept eves 10 Mg 30 tab R / 1 bulan
4 Amitriptylin 25 Mg 60 tab R / 1 bulan
5 Clozapine 100 Mg 90 tab R /1 bulan
7 Depakote ER 250 Mg 60 tab R / 1bulan
8 Depakote 500 Mg 60 tab R / 1 bulan
9 Diazepam 2 Mg 30 tab R / 1 bulan
11 Elizac 10 Mg / Fluoksetin 10 Mg 30 kap R / 1 bulan
12 Fenitoin 100 Mg 90 kap R / 1 bulan
13 Fenobarbital 30 Mg 120 tab R / 1 bulan
14 Fridep / Setraline 50 Mg R / hanya 7 hari
15 Frimania 200 Mg 180 tab R / 1 bulan
17 Haloperidol 1,5 Mg 90 tab R / 1 bulan
18 Haloperidol 5 Mg 90 tab R / 1 bulan
19 Karbamazepin 200 Mg 120 tab R / 1 bulan
20 Klobazam 10 Mg 60 tab R / 1 bulan
21 Klorpromazin 100 Mg 90 tab R / 1 bulan
22 Lorazepam 2 Mg 30 tab R / 1 bulan
23 Risperidon 2 Mg 60 tab R / 1 bulan
24 Sandepril / Maprotiline 25 Mg 90 tab R / 1 bulan
25 Seroquel XR 200 Mg 60 tab R / 1 bulan
27 Trifluoperazin 5 Mg 90 tab R / 1 bulan
28 Triheksifenidil 2 Mg 60 tab R / 1 bulan
Demikian, atas perhatian dan kerja samanya di ucapkan terima kasih.
Mengetahui,

FORM 1
Nomor : /RSJ/BP-PRS/VII/2019
Perihal : RENCANA KEBUTUHAN REAGENS DI INSTALASI FARMASI
Kepada Yth. :
Di -
Tempat
Untuk memenuhi kebutuhan reagens di Instalasi Farmasi RSJ. Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang,
bersama ini kami sampaikan kebutuhan reagens, dengan perincian sebagai berikut :
Harga Satuan Jumlah Jumlah

No Uraian Satuan (Rp) Kebutuhan (Rp)
1 AST/GOT 2x125 ml Kit 3,267,000 1 3,267,000
2 ALT/GPT 2x125 ml Kit 3,267,000 1 3,267,000
3 Boule Diluent Box 6,239,200 1 6,239,200
4 Boule Lyse Box 10,705,200 1 10,705,200
5 Cholesterol HDL direct 2G AL Kit
3x80 ml 10,231,100 1 10,231,100
6 Control Hematologi Btl 3,726,800 2 7,453,600
7 Creatinine Kit 1,672,000 2 3,344,000
8 Elical Kit 3,267,000 1 3,267,000
9 Cholesterol PAP SL 6x10ml Kit 5,764,000 1 5,764,000
10 Aquabides Gallon Gln 272,250 5 1,361,250
11 Golongan Darah Set
1,606,000 1 1,606,000
12 Pot Urine Pcs 2,750 500 1,375,000
13 LDL Cholesterol Kit
15,180,000 1 15,180,000
14 Triglicerides 6x50 ml Kit 8,580,000 1 8,580,000
15 Urea 2x125 ml Kit 3,025,000 1 3,025,000
16 Uric acid mono SL 6x100 ml Kit 7,719,800 1 7,719,800
17 System Solution Btl 3,630,000 1 3,630,000
Jumlah 97,989,650
( * Include PPN )
Mengetahui, Manado, Juli 2019


NIP. 19630711 198601 1 005 NIP. 19720305 200012 1 006


FORM 1
Nomor : /RSJ/BP-PRS/VII/2019
Perihal : RENCANA KEBUTUHAN BAHAN HABIS MEDIS HABIS PAKAI
INSTALASI FARMASI
Kepada Yth. :
Di -
Tempat
Untuk memenuhi kebutuhan bahan habis pakai Instalasi Farmasi RSJ. Prof. Dr. V.L.
Ratumbuysang, bersama ini kami sampaikan kebutuhan bahan habis pakai Instalasi Farmasi, dengan
perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Satuan Jumlah Harga Harga total

Barang Satuan (Rp )
I II III IV V VI
1 Betadine ( Povidon Iodine ) Botol 60 ml 600 Rp. 4.390 Rp. 2,634,000
2 Blood Adm Set ( Terumo ) Dos / 50s 3 Rp. 453, 750 Rp. 1,361,250
3 Disposable 3 cc ( Terumo ) Dos / 100s 10 Rp. 65, 000 Rp. 650,000
4 Disposable 5 cc ( Terumo ) Dos / 100s 15 Rp. 134, 800 Rp. 2,022,000
5 Disposable 10 cc ( Terumo ) Dos / 100s 10 Rp. 179, 000 Rp. 1,790,000
6 Disposable 20 cc ( Terumo ) Dos / 50s 1 Rp. 308, 000 Rp. 308,000
7 Ethyl chlorid Botol 10 Rp. 247, 500 Rp. 2,475,000
8 Hypafix / Ultrafix Roll 40 Rp. 157, 500 Rp. 6,300,000
9 Infusionse Dewasa Doss / 50s 10 Rp. 354, 750 Rp. 3,547,500
10 Kasa Roll Panjang Roll 25 Rp. 150, 000 Rp. 3,750,000
11 Kasa steril Doss 600 Rp. 3, 795 Rp. 2,277,000
12 Kapsul Kosong Kecil Pack / 1000s 5 Rp. 63, 000 Rp. 315,000
13 Kapsul Kosong Besar Pack / 1000s 10 Rp. 82, 500 Rp. 825,000
14 Kantong Obat Plastik Kecil Pack 500 Rp. 4, 375 Rp. 2,187,500
15 Kantong Obat Plastik Sedang Pack 50 Rp. 6, 625 Rp. 312,500
16 Kantong Obat Plastik Besar Pack 50 Rp. 6, 625 Rp. 331,250
17 Lysol ( Creolin ) Botol 1000ml 120 Rp. 41, 000 Rp. 4,920,000
18 Masker Doss 200 Rp. 16, 500 Rp. 3,300,000
19 Non Woven IV Dreasing (dermafix) Doss 10 Rp. 60, 000 Rp. 600, 000
20 Oil Massage Fisiotherapi Botol 10 Rp. 44, 625 Rp. 446,250
21 One Scrub Botol 120 Rp. 62, 500 Rp. 7,500,000
22 Plaster Roll 50 Rp. 41,250 Rp. 2,062,500
23 Penlight Pcs 10 Rp. 90, 750 Rp. 907,500
24 Pembungkus Obat Plastik S (10x7) Pack 10 Rp. 30, 000 Rp. 3000,000
25 Pembungkus Obat PlastikM(15x10) Pack 100 Rp. 30,000 Rp. 3,000,000
26 Pembungkus Obat Plastik L(17x11) Pack 50 Rp. 30, 000 Rp. 1,500,000
27 Rivanol Botol 24 Rp. 5,255 Rp. 126,120
28 Sarung Tangan Non Steril L Doss / 50s 50 Rp. 35,620 Rp. 1,781,000
29 Sarung Tangan Non Steril M Doss / 50s 50 Rp. 35, 620 Rp. 1,781,000
30 Sarung Tangan Non Steril No 7 Doss / 50s 12 Rp. 330,000 Rp. 3,960,000
31 Sarung Tangan Non Steril No 7.5 Doss / 50s 12 Rp. 330,000 Rp. 3,960,000
32 Sterobac botol 100 Rp. 130,295 Rp. 13,029,500
33 Tanda Pengenal Merah Doss / 100s 1 Rp. 105, 000 Rp. 105,000
34 Tanda Pengenal Ungu Doss / 100s 1 Rp. 105, 000 Rp. 105, 000
35 Tanda Pengenal Kuning Doss / 100s 1 Rp. 105, 000 Rp. 105, 000
36 Tanda Pengenal Pink Doss / 100s 2 Rp. 105, 000 Rp. 210, 000
37 Tanda Pengenal Biru Doss / 100s 2 Rp. 105, 000 Rp. 210, 000
38 Thermometer Safety Pcs 75 Rp. 20, 000 Rp. 1,500,000

39 Thermometer Infra Red Pcs 5 Rp. 800, 000 Rp. 4,000,000

40 Verban 10 cm Roll 200 Rp. 7, 500 Rp. 1,500,000
41 Verban Elastic Roll 20 Rp. 37,950 Rp. 759,000
Jumlah
Rp.916,775,961
PPN 10 %
Mengetahui, Manado, Jully 2019


NIP. 19630711 198601 1 005 NIP. 19720305 200012 1 006
Nomor : /RSJ/BP-PRS/ /2019 Manado, Juli 2019

Lampiran :-
Perihal : Kredensial Nakes Lainnya Kepada Yth:
Direktur RSJ Prof. Dr. V. L
Ratumbuysang
Di-
Tempat
Sehubungan dengan pembentukan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya, bersama ini

kami ajukan permohonan kredensial untuk tenaga – tenaga kesehatan, sbb :
1. Tenaga Farmasi
2. Analisis Kesehatan

3. Nutrisionis
4. Fisioterapis
5. Radiografer
6. Rekam Medis
7. Tenaga Kesehatan Lingkungan
8. Administrator Kesehatan
Demikian permohonan ini, atas perhatian ibu Direktur kami sampaikan terima kasih.
Manado, Juli 2019

Kepala Bidang Penunjang Medis
dan Pengembangan RS
dr. ENRICO H RAWUNG, MARS

NIP. 19720305 200012 1
EDARAN
Nomor :
Bersama ini di sampaikan daftar retriksi pemberian batas maximum obat RJTL BPJS
( 23 hari + 7 hari ) Sbb :
NO Nama obat Retriksi ( Batas Max Obat ) Keterangan

1 Alprazolam tab 0,5 Mg 30 tab R / 1 bulan
2 Alprazolam tab 1Mg 30 tab R/ 1 bulan
3 Aricept eves 10 Mg 30 tab R / 1 bulan
4 Amitriptylin 25 Mg 60 tab R / 1 bulan
7 Depakote ER 250 Mg 60 tab R / 1bulan
8 Depakote 500 Mg 60 tab R / 1 bulan
11 Elizac 10 Mg / Fluoksetin 10 Mg 30 kap R / 1 bulan
12 Fenitoin 100 Mg 90 kap R / 1 bulan
13 Fenobarbital 30 Mg 120 tab R / 1 bulan
14 Fridep / Setraline 50 Mg R / hanya 7 hari


17 Haloperidol 1,5 Mg 90 tab R / 1 bulan
18 Haloperidol 5 Mg 90 tab R / 1 bulan
19 Karbamazepin 200 Mg 120 tab R / 1 bulan
20 Klobazam 10 Mg 60 tab R / 1 bulan
21 Klorpromazin 100 Mg 90 tab R / 1 bulan
22 Lorazepam 2 Mg 30 tab R / 1 bulan
23 Risperidon 2 Mg 60 tab R / 1 bulan
24 Sandepril / Maprotiline 25 Mg 90 tab R / 1 bulan
27 Trifluoperazin 5 Mg 90 tab R / 1 bulan
28 Triheksifenidil 2 Mg 60 tab R / 1 bulan
Demikian, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
DIREKTUR
RSJ. Prof. DR. V. L. Ratumbuysang
dr. VONNY T. M. DUMINGAN, M.Kes, DK

NIP. 19610126 199103 2 00
FORM 1
Nomor : /RSJ/BP-PRS/VIII/2019
Perihal : KEBUTUHAN PERBAIKAN ALAT KESEHATAN DI INSTALASI LABORATURIUM
Kepada Yth. :
DIREKTUR RSJ. RATUMBUYSANG
Di -
Tempat
Bersama ini kami sampaikan Permohonan Perbaikan Alat Kesehatan

( Alat Elektrolisis) , Sbb :
NO URAIAN SATUAN JUMLAH ESTIMASI TOTAL

KEBUTUHAN HARGA
1 Perbaikan alat kesehatan Kegiatan 1 Rp. 30.000.000 Rp. 30.000.000
( Alat Elektrolisis )
Rp. 30.000.000
Demikian, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui, Manado, Agustus 2019



NIP. 19630711 198601 1 005 NIP. 19720305 200012 1 006
Nomor : /RSJ/ /X/2019 Manado, 10 Oktober 2019

Lampiran : ----
Perihal : Permohonan Saksi Pemusnahan Kepada Yth:
Obat BHP Kadaluwarsa & Resep KEPALA DINAS KESEHATAN
DAERAH PROV. SULUT
DI -
Tempat
Sehubungan dengan obat dan Barang Habis Pakai (BHP) yang

kadaluwarsa, serta resep di Rumah Sakit Jiwa Prof. dr.V.L Ratumbuysang Dinas
Kesehatan Daerah Provinsi Sulawesi Utara, bersama ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 3 tahun 2015 tentang
Peredaran,penyimpanan,pemusnahan dan pelaporan narkotika,psikotropika
dan prekursor farmasi pasal 40 menyebutkan tahap pemusnahan Narkotika,
psikotropika dan precursor farmasi melalui tahap surat pemberitahuan dan
permohonan saksi oleh pimpinan lembaga kepada Dinas Kesehatan Provinsi.
2. Obat dan BHP kadaluwarsa serta resep memenuhi gudang dan ruangan
pelayanan
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan
Permohonan saksi untuk pemusnahan Obat dan Barang Habis
Pakai (BHP) yang sudah kadaluwarsa serta Resep.
4. Adapun untuk pelaksanaan, kiranya Ibu Kepala Dinas dapat segera
mengagendakan dan menginfokan kepada kami.
Demikian yang dapat disampaikan, atasnya kami ucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RSJ. Prof. Dr. V . L. RATUMBUYSANG
dr. SAMUEL A. R. MALINGKAS, Sp.M

NIP. 19751127 200312 1 007
FORM 1
Nomor : /RSJ/BP-PRS/IX/2019
Perihal : RENCANA KEBUTUHAN REAGENS DI INSTALASI LABORATURIUM
Kepada Yth. :
Di –
Tempat
Untuk memenuhi kebutuhan reagens di Instalasi Laboraturium RSJ. Prof. Dr. V.L.
Ratumbuysang, bersama ini kami sampaikan kebutuhan reagens, dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah satuan Harga Satuan Harga total

barang (Rp ) (Rp)
I II III IV V VI
1 Boule Liluent 4 Box 7.235.800 28.943.200
2 Boule Lyse 4 Box 10.120.200 40.480.000
3 Cholesterol HDL direct 3 Kit 7.920.000 23.760.000
4 Control Hematologi 2 Botol 3.896.200 7.792.400
5 Creatinine 3 Kit 1.672.000 5.016.000
6 Elical 2 Kit 4.840.000 9.680.000
7 Golongan darah 2 Set 1.606.000 3.212.000
8 Pot Urine 1000 Pcs 2.750.000 2.750.000
9 Urea 3 Kit 1.760.000 5.280.000
10 Uric acid mono 2 Kit 3.916.000 7.832.000
12 System solution 2 Botol 3.999.000 7.986.000
13 Trigliserida 3 Kit 5.280.000 15.840.000
14 Elitrol 2 Kit 8.250.000 16.500.000
15 Glucose 2 Kit 2.420.000 7.260.000
16 Gamma GT 2 Kit 2.112.000 4.224.000
17 Total protein 1 Kit 1.672.000 1.672.000
18 Albumin 1 Kit 1.320.000 1.320.000
19 Snappack 3 Box 4.679.730 14.039.190.
20 Tissue Lab 300 Rol 8.800.000 2.640.000
21 Cup sample selektra 2 Pack 3.322.000 6.644.000

22 Cleaning solution 2 Botol 1.815.000 3.630.000

23 Isetrol 1 Box 3.236.970 3.236.970
24 Tabung edta 12 Box 363.000 4.356.000
25 Tabung serum 12 Box 363.000 4.356.000
26 LDL Calibrator 1 Kit 4.400.000 4.400.000
27 HDL Calibrator 1 Kit 3.960.000 3.960.000
28 Widal 2 Set 1.925.000 3.850.000
29 Aquabides 25 ml 30 Botol 11000 330.000
Jumlah 244.070.560
FORM 1
Kepada Yth. :
Di –
Tempat
Untuk memenuhi kebutuhan reagens di Instalasi Laboraturium RSJ. Prof. Dr. V.L.
Ratumbuysang, bersama ini kami sampaikan kebutuhan reagens, dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan Harga total

barang (Rp ) (Rp)
I II III IV V VI
1 AST / GOT 3 Kit 1.804.000 5.412.000
2 ALT / GPT 3 Kit 1.804.000 5.412.000
3 Sodium Conditioner 2 Botol 925.100.000 1.850.200
4 Cholesterol PAP 3 Kit 5.764.000 17.292.000
5 Aquabides Galon 10 Gln 450.00 4.500.000
6 LDL Cholesterol 3 Kit 10.230.000 30.690.000
7 Triglicerides 2 Kit 5.280.000 10.560.000
Jumlah 75.716.200
Mengetahui, Manado, September 2019


NIP. 19630711 198601 1 005 NIP. 19720305 200012 1 006

SURAT KUASA
PERMOHONAN AKUN BALIS ONLINE 2.0
No :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Vonny T M Dumingan. M.Kes.

Instansi : RSJ. Prof. Dr. V.L.Ratumbuisang
Jabatan : DIREKTUR RSJ. Prof. Dr. V.L.Ratumbuisang
No. KTP/M.B : 717205660162000
No. Telepon/HP: 089503508382 / 082344235572
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : Hare Kardanath

Instansi : RSJ. Prof. Dr. V.L.Ratumbuisang
Jabatan : Radiografer
No. KTP/M.B : 7208091605940001
No. Telepon/HP:081216395044
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Untuk melakukan permohonan pemberian username dan password atas sistem Balis Online 2.0,
membuat username dan password akun tambahan Instansi, serta untuk melaksanakan pengurusan
permohonan izin dan/atau penerbitan ketetapan di BAPETEN atas nama Instansi Pemberi Kuasa (RSJ.
Prof. Dr. V. L. Ratumbuisang)
Surat kuasa ini dibuat secara sadar oleh Pemberi Kuasa dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Surat kuasa berlaku efektif sejak ditandatanganinya sampai dengan adanya pencabutan kembali secara
tertulis dari Pemberi Kuasa.
Hal-hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta konsekuensinya (Perdata
ataupun Pidana) yang berkenaan dengan penerbitan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya
Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di Manado pada hari ini Tanggal 09 Bulan September Tahun
2019
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Hare Kardanath Vonny Theresia M. Dumingan

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA Prof. dr. V. L. RATUMBUYSANG
DINAS KESEHATAN DAERAH PROVINSI SULAWESI UTARA
TENTANG
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

NO :
Menimbang : a. bahwa setiap tenaga kesehatan professional lainnya yang akan bekerja atau telah
bekerja di Rumah Sakit Jiwa harus dilakukan proses kredensial dan re-kredensial.
b. bahwa proses kredensial dan re-kredensial dilaksanakan oleh komite tenaga

kesehatan professional lainnya melibatkan sub komite kredensial medis.
c. bahwa untuk melaksanakan tugas tersebut, perlu dibentuk komite tenaga

kesehatan professional lainnya yang penetapannya disyahkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Manado.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2012 tentang Akreditasi.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA PROF. dr. V. L. RATUMBUYSANG DINAS
KESEHATAN DAERAH PROVINSI SULAWESI UTARA TENTANG KOMITE TENAGA
KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA.
Pertama : Menetapkan komite tenaga kesehatan profesional lainnya sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
Kedua : Mengamanatkan kepada komite tenaga kesehatan profesional lainnya yang tercantum
dalam lampiran berkordinasi dengan pihak-pihak terkait dalam menjalankan
kegiatannya.
Ketiga : Mengamanatkan kepada komite tenaga kesehatan profesional lainnya untuk

melaksanakan kegiatan dan menuangkannya dalam program kerja komite tenaga
kesehatan professional sebagai panduan kesehatan.
Keempat : Dalam keputusan ini terlampir :
A. Susunan pengurus komite tenaga kesehatan profesional lainnya Rumah Sakit

Jiwa RSJ. Prof. V. L. Ratumbuysang.
B. Tugas dan wewenang komite tenaga kesehatan profesional lainnya.
C. Daftar nama pengurus komite tenaga kesehatan profesional lainnya.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila ada kekeliruan dalam surat
keputusan ini maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Manado. September 2019
DIREKTUR
RSJ. Prof. Dr. V. L. RATUMBUYSANG
NIP. 19751127 200312 1 007
FORM 1
Perihal : RENCANA KEBUTUHAN OBAT DI UNIT PELAYANAN FARMASI
Kepada Yth. :
Di -
Tempat
Untuk memenuhi Kebutuhan Obat di RSJ. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang, bersama ini kami
sampaikan permohonan Obat-Obatan sebagai berikut :
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH ESTIMASI TOTAL

KEBUTUHAN HARGA
1 Clozapine 25 Mg Box 50 Tablet 1000 Rp. 56.050 Rp. 56.050.000
2 Clozapine 100 Mg Box 100 Tablet 120 Rp. 181.100 Rp. 21.732.000
3 Depakote ER 250mg tab Box 100 Tablet 50 Rp. 295.400 Rp. 14.770.000
4 Haldol decanoas 50 Box 5 Ampul 25 Rp. 506.500 Rp. 12.662.500
Mg/ml
5 Haloperidol Injeksi 5 Mg Box 25 Ampul 70 Rp. 196.625 Rp. 13.763.750
6 Haloperidol 5 Mg Box 100 Tablet 600 Rp. 5.600 Rp. 3.360.000
7 Lodomer 2 Mg Box 100 Tablet 1100 Rp. 9.000 Rp. 9.900.000
8 Phenytoin 100 Mg Box 100 Kapsul 130 Rp. 94.875 Rp. 12.333.750

9 Sandepril 50 Mg Box 50 Tablet 20 Rp. 320.000 Rp. 6.400.000

10 Seroquel XR 200 Mg Box 10 Tablet 100 Rp. 143.000 Rp. 14.300.00
11 Sikzonoate injeksi Box 5 ampul 55 Rp. 319.065 Rp. 17.548.575
Rp. 182. 820.575
Mengetahui, Manado, 26 September 2019


NIP. 19630711 198601 1 005 NIP. 19720305 200012 1 006
FORM 1
Kepada Yth. :
Di -
Tempat
Untuk memenuhi kebutuhan reagens di Instalasi Laboraturium RSJ. Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang,
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARA SATUAN TOTAL (Rp)

BARANG (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Boule Lyse 3 Box 10.120.200 30.360.600
2 Boule diluent 3 Box 7.235.800 21.707.400
4 Triglicerides 1 Kit 5.280.000 5.280.000
5 Elical 2 Kit 4.840.000 9.680.000
6 AST / GOT 2 Kit 1.804.000 3.608.000
7 ALT / GPT 2 Kit 1.804.000 3.608.000
8 Gamma GT 1 Kit 2.112.000 2.112.000
77.896.000



NIP. 19630711 198601 1 005 NIP. 19720305 200012 1 006
FORM 1
Kepada Yth :
Di -
Tempat
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN TOTAL (Rp)

BARANG (RP)
1 2 3 4 5 6
1 Creatinine 2 Kit 1.320.000 2.640.000
2 Cholesterol PAP 2 Kit 3.872.000 7.744.000
3 Aquabides Galon 10 Galon 495.000 4.950.000
4 Pot Urine 1000 Pcs 2.750.000 2.750.000
5 Widal 1 Set 3.080.000 3.080.000
6 Urea 1 Kit 1.760.000 1.760.000
7 Uric acid mono 2 Kit 3.916.000 7.832.000
8 System solution 2 Botol 3.993.000 7.986.000
9 Elitrol 2 Kit 8.250.000 16.500.000
10 Glucosa 3 Kit 2.420.000 7.260.000
11 Aquabides 25 Ml 30 Botol 12.100 363.000
12 Total protein 1 Kit 1.672.000 1.672.000
13 Albumin 1 Kit 1.320.000 1.320.000
14 Snappack 3 Box 6.600.600 19.800.000
15 Tissue lab 300 Roll 8.800.000 2.640.000
16 Cup sample selektra 2 pak 3.300.300 6.600.000
17 Cleaning solution 1 Botol 1.584.000 1.584.000
18 Sodium conditioner 1 Botol 1.584.000 1.584.000
19 Isetrol 1 Box 3.520.000 3.520.000
20 Tabung edta 12 Box 363.000 4.356.000

21 Tabung serum 12 Box 363.000 4.356.000
FORM 1
Kepada Yth. :
Di -
Tempat
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARA SATUAN TOTAL (Rp)

BARANG (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 ISE Reagent 1 Kit 6.353.600 6.353.600
2 Multi Drug Strip 5 Test 20 Kit 3.415.500 68.310.000
3 Cholesterol HDL direct 2 Kit 7.920.000 15.840.000
4 Control Hematologi 2 Botol 3.896.000 7.792.400
98.296.000


NIP. 19630711 198601 1 005 NIP. 19720305 200012 1 006
FORM 1

Perihal : RENCANA KEBUTUHAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DI RUMAH SAKIT
JIWA PROF. Dr. V. L. RATUMBUYSANG
Kepada Yth. :
Di -
Tempat
Untuk memenuhi kebutuhan bahan habis pakai di RSJ. Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang, bersama ini
kami sampaikan kebutuhan bahan medis habis pakai, dengan perincian sebagai berikut :
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA HARGA TOTAL

BARANG SATUAN (Rp)
(Rp)
I II III IV V VI
1 TLD 8 2.500.000 20.000.000
2 Tyroid Shield 1 2.300.000 2.300.000
3 Gonad Shield 1 3.200.000 3.200.000
4 Kaca Pb 1 3.700.000 3.700.000
5 Aprone Pb 1 6.700.000 6.700.000
6 Survey Meter Kalibrasi 1 950.000 950.000
7 Kalibrasi Pendonese 1 950.000 950.000
8 CM MDI.O General Set 35x43Cm
5R36u (Kaset Pesawat X-Ray) 1 24.000.000 24.000.000
9 Thermometer & Hygrometer ruangan 5 90.000 450.000

10 Thermometer Kulkas 2 40.000 80.000
Jumlah 62.330.000


NIP. 19630711 198601 1 005 NIP. 19720305 200012 1 006

BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Pemanfaatan radiasi pengion dilakukan pada berbagai bidang yang bertujuan untuk
kesejahteraan manusia, salah satunya dibidang kesehatan. Pemanfaatan radiasi
pengion (sinar-x atau sinar gamma) terutama dibidang diagnostik dan radioterapi.
Pemanfaatan radiasi pengion untuk bidang diagnostik dilakukan untuk pembuatan suatu
citra (image) medik yang menggambarkan anatomi dan fungsi tubuh. Citra medik ini
digunakan untuk menegakkan diagnosa suatu kelainan tubuh. Radiasi pengion selain
digunakan untuk penegakkan diagnosa, juga dapat berfungsi untuk suatu pengobatan
atau terapi sel-sel keganasan (kanker) dalam tubuh. Interaksi radiasi dengan materi
menghasilkan proses yang dapat membunuh sel-sel kanker.
Radiasi pengion selain mempunyai efek yang baik untuk dunia kedokteran, radiasi
pengion juga mempunyai efek yang kurang baik. Efek-efek radiasi yang kurang baik atau
berbahaya secara garis besar diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu efek stokastik
dan non-stokastik. Sebagian besar efek biologis akibat paparan radiasi berada dalam
kategori efek non-stokastik. Efek ini mempunyai ciri nilai ambang batas suatu dosis
minimum harus harus dilampaui sebelum nampak efek-efek khusus. Efek ini juga
bergantung pada besarnya nilai dosis paparan dan efek radiasi akan berbanding lurus
dengan terimaan dosis radiasi. Efek radiasi non-stokastik dikenal juga sebagai efek
ambang (threshold effect).
Efek stokastik dapat terjadi jika sel yang terpapar radiasi pengion mengalami mutasi.
Efek stokastik mempunyai ciri-ciri antara lain tidak
Nomor : /K.NAKES/RSJ/X/2019 Manado, 23 Oktober 2019

Lampiran :-
Kepada Yth:
Ketua Komite Tenaga Kesehatan
Profesional Lainnya
Cq Mitra Bestari
DI -
Tempat

Perihal : Permohonan Kredensial
Dalam rangka peningkatan mutu tenaga Kesehatan Profesional Lainnya

yang ada di Rumah Sakit Jiwa Prof. V. L. Ratumbuysang, bersama ini kami sampaikan
permohonan kredensial untuk tenaga kesehatan sbb :
1. Apoteker : 3 Orang
2. TTK : 13 Orang
3. ATLM : 4 Orang
4. Nutrisionis : 2 Orang
5. Fisiotherapi : 6 Orang
6. Psikolog : 1 Orang
7. Radiografer : 3 Orang
8. Rekam Medis : 1 Orang
9. ATEM : 1 Orang
10.Sanitarian : 1 Orang
Jumlah : 35 Orang
Pembiayaan terkait kegiatan ini, dibebankan pada RSJ Prof Dr. V. L
Ratumbuysang. Demikian, atas bantuan & kerjasamanya kami ucapkan Terima Kasih.
Ketua
Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya
RSJ. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang
Drs. YAN FALZA, Apt

NIP. 19620106 199103 1 007
Tembusan :
1. Direktur UPTD RSJ Prof. Dr. V. L Ratumbuysang
2. Arsip
Nomor : /RSJ/ /X/2019 Manado, 24 Oktober 2019

Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Rectal Swab Kepada Yth:
Kepala Laboraturium Kesehatan
Dinas Kesehatan Daerah Provinsi
Sulut
DI -
Tempat

Sehubungan dengan pemeriksaan laboraturium (Rectal Swab) untuk petugas

yang ada di instalasi Gizi, bersama ini kami sampaikan nama – nama petugas di Instalasi Gizi
yang akan melakukan pemeriksaan tersebut diatas sbb :
1. Noverita Kawulur, ST.Gizi
2. Resmin Sangkide, ST.Gizi
3. Detty Pitoy, ST.Gizi
4. Syane Mambu,AMG
5. Lidya Rorimpandey, AMG
6. Hasmina
7. Frida Kodoati
8. Agustina Ussu
9. Frans Opit
10. Tresye Manopo
11. Nova Lolaroh
12. Meyke Rompas
13. Lady Kalengkongan
14. Brian Manoppo
15. Friska Taroreh
16. Alexander Taroreh
Demikian, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Manado. 24 Oktober 2019

DIREKTUR

NIP. 19751127 200312 1 007
SURAT KETERANGAN MASA KERJA

No.

Bersama ini kami sampaikan keterangan Masa Kerja dari karyawan – karyawati di
Instalasi Farmasi Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Dinas Kesehatan Daerah
Provinsi Sulawesi Utara, sbb :
No Nama Masa Bekerja Keterangan
1. Mulia Marwan 19 Tahun 7 Bulan

2. Lifeyste Veey Walanda 20 tahun 7 Bulan
3. Joice Rumimpunu 16 Tahun 7 bulan
4. Feiby Engilodu 15 Tahun 10 Bulan
5. Paula G. Rumagit 14 tahun 9 Bulan
6. Riany Taarae 6 Tahun 9 Bulan
7 24 Tahun 6 Bulan
Amida
8. Tabita Rongkonusa 6 Tahun 8 Bulan
9. Levina Rawis 17 tahun 7 Bulan
10. Thamrin Taha 16 Tahun 6 Bulan
11. Veronica Tielung 6 Tahun 5 Bulan
12. Efraim Mahadur 5 Tahun 7 Bulan
13. Jenny Sege 26 Tahun 7 Bulan
Demikian, atas perhatian disampaikan terima kasih.
Manado, 24 Oktober 2019

Kasub Hukum & Kepegawaian
Joula M.S.M.Sumilat, SH, M.Si

Nip. 19691218 199803 2 003
SURAT KETERANGAN MASA KERJA

No.

Bersama ini kami sampaikan keterangan Masa Kerja dari karyawan – karyawati di
Instalasi Farmasi Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Dinas Kesehatan Daerah
Provinsi Sulawesi Utara, sbb :
No Nama Masa Bekerja Keterangan
1. Mulia Marwan 19 Tahun 7 Bulan

2. Joice Rumimpunu 16 Tahun 7 bulan
3. Feiby Engilodu 15 Tahun 10 Bulan
4. Paula G. Rumagit 14 tahun 9 Bulan
5. Riany Taarae 6 Tahun 9 Bulan
6. Amida 24 Tahun 6 Bulan
7. Tabita Rongkonusa 6 Tahun 8 Bulan
8. Levina Rawis 17 tahun 7 Bulan
9. Thamrin Taha 16 Tahun 6 Bulan
10. Veronica Tielung 6 Tahun 5 Bulan
11. Efraim Mahadur 5 Tahun 7 Bulan
12. Jenny Sege 26 Tahun 7 Bulan
Demikian, atas perhatian disampaikan terima kasih.
Manado, 24 Oktober 2019

Kasub Hukum & Kepegawaian
Joula M.S.M.Sumilat, SH, M.Si

Nip. 19691218 199803 2 003
Nomor : /RSJ/ /X/2019 Manado, Oktober 2019

Lampiran :-
Perihal : Undangan Rapat Kepada Yth:
Seluruh Anggota Komite PMKP RSJ
Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang
di -
Tempat.

Menindaklanjuti SK Nomor : 800/RSJ/371/X/2019 tentang penetapan Komite

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) diundang seluruh anggota komite PMKP
untuk dapat menghadiri rapat perdana yang akan dilaksanakan :
Hari / Tanggal : Kamis, 31 Oktober 2019
Waku : 09.00 Wita
Tempat : Ruang Akreditasi RSJ Prof. Dr. V. L, Ratumbuysang
Karena pentingnya rapat ini, dimohonkan agar semua anggota yang terlibat dapat
hadir dalam rapat tersebut. Demikian surat permohonan ini. Atas kesediaan Bapak / Ibu /
Sdra/I disampaikan terima kasih.
KETUA
KOMITE PMKP
dr. ENRICO H. RAWUNG, MARS

NIP. 19720305 200012 1 006
Nomor : /RSJ/ /XII/2019

Lampiran :
Perihal : PEMBERITAHUAN OBAT KOSONG

Kepada Yth, :
KEPALA – KEPALA RUANGAN
Di -
Tempat
Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan bahwa beberapa obat mengalami
kekosongan stock di instalasi farmasi.
Adapun obat – obat tersebut adalah sebagai Berikut :
1. CPZ
2. LODOMER 2 Mg
Demikian penyampaian kami atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Manado,23 Desember 2019

dan Pengembangan RS,

NIP. 19720305 200012 1 006
Nomor : /RSJ/ /I/2020 Manado, 6 Januari 2020

Lampiran :-
Perihal : PEMBERITAHUAN OBAT KOSONG

Kepada Yth, :
DOKTER & KEPALA RUANGAN
Di -
Tempat
Bersama ini kami sampaikan obat-obat yang kosong di instalasi farmasi,

sebagai Berikut :
1. CPZ
2. LODOMER 2 Mg
3. VALDIMEX INJEK
4. KUTOIN
5. HALOPERIDOL 5 Mg
6. CLORILEX 25 Mg
7. ALPRAZOLAM 1 Mg
Demikian penyampaian kami atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

dan Pengembangan RS,

NIP. 19720305 200012 1 006

Nomor : /RSJ/ /XI/2019 Manado, 14 November 2019

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dokumen
Kepada Yth, ;
Kepala BPFK Makassar
Di -
Tempat
Sehubungan dengan tercecernya dokumen BPFK yang telah dikirimkan

kepada kami pada tahun 2017, bersama ini kami bermohon untuk dapat
dikirimkan kembali Sertifikat Kalibrasi dan Sertifikat lulus paparan radiasi untuk
ruangan Instalasi Radiologi tahun 2017.
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.
DIREKTUR

NIP. 19751127 200312 1 007

Form 1 Farmasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 1 Farmasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

Sehubungan dengan kebutuhan obat-obatan yang akan digunakan di RSJ Prof.

No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah

Mengetahui, Manado, Agustus 2020

Drs. JOHANIS TUMILANTOUW, MAP. dr. ENRICO H RAWUNG, MARS

DINAS KESEHATAN DAERAH

DINAS KESEHATAN DAERAH

21 Sarung tangan non steril Pcs

26 Tempat sampah fiber 2 Pcs

Mengetahui, Manado, Februari 2019

dr. FRIDA AGU, Sp.KJ dr. ENRICO H RAWUNG, MARS

DINAS KESEHATAN DAERAH

No Uraian Satuan Harga Jumlah Jumlah

Mengetahui, Manado, Februari 2019

dr. FRIDA AGU, Sp.KJ dr. ENRICO H RAWUNG, MARS

DINAS KESEHATAN DAERAH

Harga Jumlah Jumlah

Mengetahui, Manado, Februari 2019

dr. FRIDA AGU, Sp.KJ dr. ENRICO H RAWUNG, MARS

DINAS KESEHATAN DAERAH

Harga Jumlah Jumlah

18 Ceftriaxone 1 Gr Inj Box @ 10 Vial 48,220 50 2,411,000

DINAS KESEHATAN DAERAH

22 Citicolin 500mg Tablet Box @30 Tablet 271,700 2 543,400

23 Citicolin Inj 250 Mg Box @10 Ampul 71,500 10 715,000

24 Citicolin Inj 500mg/ml Box @10 Ampul 212,360 5 1,061,800

26 Clozapine/ Clorilex 100 Mg Box @50 Tablet 181,100 500 90,550,000

27 Clozapine/ Clorilex 25 Mg Box @50 Tablet 56,050 700 39,235,000

31 Diazepam/ Valdimex Inj Box @5 Ampul 19,130 150 2,869,500

33 Dobutamin inj 50 mg/ml Vial 69,725 5 348,625

36 Fluoksetin/ Elizac 20 Mg Box @30 Tablet 95,000 1,000 95,000,000

37 Fridep 50 mg tab Box @30 Tablet 308,000 50 15,400,000

41 Gentamicin Salep Kulit Tube 3,000 50 150,000

43 Glukosa 10% Btl 7,500 20 150,000

44 Glukosa 5% Btl 6,900 300 2,070,000

DINAS KESEHATAN DAERAH

Tablet 5,600 3,000 16,800,000

48 Hidrocortison krim 2,5% Box @24 tube 63,552 3 190,656

52 Lansoprazole 30 Mg Box @20 Tablet 6,600 50 330,000

53 Lodomer Inj 5 Mg Box @12 Ampul 48,600 30 1,458,000

58 Nacl 0,9% Larutan Btl 6,410 600 3,846,000

61 Omeprazole 20 Mg Kap Box @30 Tablet 2,760 3 8,280

67 Piracetam 1 gr Inj Box @10 Ampul 180,000 3 540,000

68 Piracetam 3 gr Inj Box @5 Ampul 77,000 3 231,000

72 Ringer Laktat Larutan Btl 7,150 600 4,290,000

DINAS KESEHATAN DAERAH

76 Seroquel XR 200 mg Box @10 Tablet 143,000 400 57,200,000

84 Tetagam Injeksi Ampul 176,800 40 7,072,000

Mengetahui, Manado, Februari 2019

Wakil Direktur Pelayanan Medik Kepala Bidang Penunjang Medis

dr. FRIDA AGU, Sp.KJ dr. ENRICO H RAWUNG, MARS

DINAS KESEHATAN DAERAH

Harga Jumlah Jumlah

Mengetahui, Manado, Januari 2019

Wakil Direktur Pelayanan Medik Kepala Bidang Penunjang Medis

dr. FRIDA AGU, Sp.KJ dr. ENRICO H RAWUNG, MARS

DINAS KESEHATAN DAERAH

Perihal : RENCANA KEBUTUHAN BHP DI INSTALASI LABORATORIUM

Harga Jumlah Jumlah

Mengetahui, Manado, Desember 2019

Wakil Direktur Umum & Kepala Bidang Penunjang Medis

Drs. JOHANIS TUMILANTOUW, MAP. dr. ENRICO H RAWUNG, MARS

DINAS KESEHATAN DAERAH