Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan

Nomor : 602.1/ /427.52.20/PPK/2022

Tanggal : 30 September 2022

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Harga
NO NAMA BARANG Volume Jumlah Harga
Satuan
1 Apron standar 10 pak 93,500 935,000
2 Foley Catheter 2 Way Ch 16 5 box 96,800 484,000
3 Foley Catheter 2 Way Ch 18 10 box 96,800 968,000
4 Alkohol swab one med 250 box 8,880 2,220,000
Kasa Hidrofil Steril 16 cm X 16 cm
5 500 Box 8,000 4,000,000
Onemed
6 iv cath 22 300 pcs 3,800 1,140,000
7 Masker bedah 3 ply 250 box 17,205 4,301,250
8 Masker N 95 3 box 138,750 416,250
9 Masker nebule anak 50 biji 19,470 973,500
10 Masker nebule dewasa 50 biji 19,470 973,500
11 Masker oksigen dewasa 50 biji 13,500 675,000
12 Needle 18 G 2 box 19,360 38,720
13 Nurse cap 5 box 32,190 160,950
14 Sarung tangan obgyn steril uk 7 1,000 pasang 15,318 15,318,000
15 Underpad 60x90 50 pak 33,000 1,650,000
16 Blood lancet 28G 5 box 8,880 44,400
17 Plester bundar transparan 10 box 38,934 389,340
18 Plester roll non woven 5 cm x 5 m 100 box 23,760 2,376,000
19 Tes kehamilan 200 pcs 2,331 466,200
20 Yellow tip 1 pak 32,370 32,370
Total Harga + Pajak 37,562,480

Keterangan :
√ : Baik
X : Kurang Baik

Penyedia Barang/Jasa PPK

PT. Intisumber Hasil Sempurna Global
 SUWARNO dr. RINA YULYA AGUSTIN
Pimpinan Cab. Jember NIP. 19800814 201001 2 016
a Hasil Pemeriksaan
/427.52.20/PPK/2022

Keterangan

√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
ULYA AGUSTIN
14 201001 2 016
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : 602.1/ /427.52.20/PPK/2022
Tanggal : 30 September 2022

DAFTAR PENERIMAAN BARANG

Harga
NO NAMA BARANG Volume Jumlah Harga Keterangan
Satuan

1 Apron standar 10 pak 93,500 935,000 √

2 Foley Catheter 2 Way Ch 16 5 box 96,800 484,000 √

3 Foley Catheter 2 Way Ch 18 10 box 96,800 968,000 √

4 Alkohol swab one med 250 box 8,880 2,220,000 √

5 Kasa Hidrofil Steril 16 cm X 16 cm Onemed 500 Box 8,000 4,000,000 √

6 iv cath 22 300 pcs 3,800 1,140,000 √

 Harga
NO NAMA BARANG Volume Jumlah Harga Keterangan
Satuan

7 Masker bedah 3 ply 250 box 17,205 4,301,250 √

8 Masker N 95 3 box 138,750 416,250 √

9 Masker nebule anak 50 biji 19,470 973,500 √

10 Masker nebule dewasa 50 biji 19,470 973,500 √

11 Masker oksigen dewasa 50 biji 13,500 675,000 √

12 Needle 18 G 2 box 19,360 38,720 √

13 Nurse cap 5 box 32,190 160,950 √

 Harga
NO NAMA BARANG Volume Jumlah Harga Keterangan
Satuan

14 Sarung tangan obgyn steril uk 7 1,000 pasang 15,318 15,318,000 √

15 Underpad 60x90 50 pak 33,000 1,650,000 √

16 Blood lancet 28G 5 box 8,880 44,400 √

17 Plester bundar transparan 10 box 38,934 389,340 √

18 Plester roll non woven 5 cm x 5 m 100 box 23,760 2,376,000 √

19 Tes kehamilan 200 pcs 2,331 466,200 √

20 Yellow tip 1 pak 32,370 32,370 √

Total Harga + Pajak 37,562,480

 Harga
NO NAMA BARANG Volume Jumlah Harga Keterangan
Satuan
Keterangan :
√ : Baik
X : Kurang Baik

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pengurus Barang Pembantu

dr. RINA YULYA AGUSTIN YESSY GLADIANI SUTRISNO

NIP. 19800814 201001 2 016 NIP. 19950701 202012 2 011
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : 602.1/ /427.52.20/PPK/2022
Tanggal : 26 September 2022

DAFTAR PENERIMAAN BARANG

Harga
NO NAMA BARANG Volume Jumlah Harga Keterangan
Satuan
1 Apron standar 10 pak 93,500 935,000
2 Foley Catheter 2 Way Ch 16 5 box 96,800 484,000
3 Foley Catheter 2 Way Ch 18 10 box 96,800 968,000
4 Alkohol swab one med 250 box 8,880 2,220,000
5 Kasa Hidrofil Steril 16 cm X 16 cm Onemed 500 Box 8,000 4,000,000
6 iv cath 22 300 pcs 3,800 1,140,000
7 Masker bedah 3 ply 250 box 17,205 4,301,250
8 Masker N 95 3 box 138,750 416,250
9 Masker nebule anak 50 biji 19,470 973,500
10 Masker nebule dewasa 50 biji 19,470 973,500
11 Masker oksigen dewasa 50 biji 13,500 675,000
12 Needle 18 G 2 box 19,360 38,720
13 Nurse cap 5 box 32,190 160,950
14 Sarung tangan obgyn steril uk 7 1,000 pasang 15,318 15,318,000
15 Underpad 60x90 50 pak 33,000 1,650,000
16 Blood lancet 28G 5 box 8,880 44,400
17 Plester bundar transparan 10 box 38,934 389,340
18 Plester roll non woven 5 cm x 5 m 100 box 23,760 2,376,000
19 Tes kehamilan 200 pcs 2,331 466,200
20 Yellow tip 1 pak 32,370 32,370
Total Harga + Pajak 37,562,480

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pengurus Barang Pembantu

dr. RINA YULYA AGUSTIN YESSY GLADIANI SUTRISNO

NIP. 19800814 201001 2 016 NIP. 19950701 202012 2 011
 KOP PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA

NOTA PENJUALAN
BELANJA BAHAN LAINNYA ( BMHP 2)
UPT PUSKESMAS SUKODONO TA 2022

No NOTA : ………………………………………….
NO NAMA BARANG Volume Harga Satuan Jumlah Harga

1 Apron standar 10 pak 93,500 935,000

2 Foley Catheter 2 Way Ch 16 5 box 96,800 484,000
3 Foley Catheter 2 Way Ch 18 10 box 96,800 968,000
4 Alkohol swab one med 250 box 8,880 2,220,000
5 Kasa Hidrofil Steril 16 cm X 16 cm Onemed 500 Box 8,000 4,000,000
6 iv cath 22 300 pcs 3,800 1,140,000
7 Masker bedah 3 ply 250 box 17,205 4,301,250
8 Masker N 95 3 box 138,750 416,250
9 Masker nebule anak 50 biji 19,470 973,500
10 Masker nebule dewasa 50 biji 19,470 973,500
11 Masker oksigen dewasa 50 biji 13,500 675,000
12 Needle 18 G 2 box 19,360 38,720
13 Nurse cap 5 box 32,190 160,950
14 Sarung tangan obgyn steril uk 7 1,000 pasang 15,318 15,318,000
15 Underpad 60x90 50 pak 33,000 1,650,000
16 Blood lancet 28G 5 box 8,880 44,400
17 Plester bundar transparan 10 box 38,934 389,340
18 Plester roll non woven 5 cm x 5 m 100 box 23,760 2,376,000
19 Tes kehamilan 200 pcs 2,331 466,200
20 Yellow tip 1 pak 32,370 32,370
Total Harga + Pajak 37,562,480

Mengetahui, Penyedia Barang/Jasa

PPK PT. Intisumber Hasil Sempurna Global

dr. RINA YULYA AGUSTIN SUWARNO

NIP. 19800814 201001 2 016 Pimpinan Cab. Jember