Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan

Nomor : 602.1/ /427.52.20/2023

Tanggal : 19 Mei 2023

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

JUMLAH
No Macam Barang Yang Diperiksa Volume Harga Satuan Keterangan
HARGA
1 Garam Halus 4 bks 2,500 10,000 √
2 Gula Tropicana Slim 1 kg 55,000 55,000 √
3 Udang 3 kg 140,000 420,000 √
4 Ikan Tongkol 10 iris 2,800 28,000 √
5 Telur Ayam 4 kg 35,000 140,000 √
6 Refill Air Mineral 8 galon 24,000 192,000 √
Jumlah 845,000

Keterangan :
√ : Baik
X : Kurang Baik

Penyedia Barang/Jasa
CV. KREASINDO PRIMA PPK

RUDI HARIYANTO drg. TUTUT PRIHANTINI

Direktur NIP. 19730503 200501 2 009
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : 602.1/ /427.52.20/2023
Tanggal : 19 Mei 2023

DAFTAR PENERIMAAN BARANG

No Macam Barang Yang Diperiksa Volume Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan

1 Garam Halus 4 Kg 2,500 10,000 √

2 Gula Tropicana Slim 1 Kg 55,000 55,000 √
3 Udang 3 kg 140,000 420,000 √
4 Ikan Tongkol 10 Kg 2,800 28,000 √
5 Telur Ayam 4 Kg 35,000 140,000 √
6 Refill Air Mineral 8 Kg 24,000 192,000 √
Jumlah 845,000

Keterangan :
√ : Baik
X : Kurang Baik

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pengurus Barang Pembantu

drg. TUTUT PRIHANTINI YESSY GLADIANI SUTRISNO

NIP. 19730503 200501 2 009 NIP. 19950701 202012 2 011
 NOTA
BELANJA NATURA DAN PAKAN NATURA 1
UPT PUSKESMAS SUKODONO TAHUN ANGGARAN 2023

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah Harga

Belanja Natura dan Pakan Natura Bulan

1 1 paket 1,061,000 1,061,000
April

Belanja Natura dan Pakan Natura Bulan

2 1 paket 845,000 845,000
Mei

Jumlah 1,906,000

Mengetahui, Penyedia Barang,

PPK CV. KREASINDO PRIMA

drg. TUTUT PRIHANTINI RUDI HARIYANTO

NIP. 19730503 200501 2 009 Direktur