PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jln. Soekarno Hatta No. 24 Kec. Sukodono Telp. (0334) 882552
Email : pusk.sukodono@gmail.com
LUMAJANG – 67352

Nomor : 602.1/3515/427.52.20/PPK/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth : Apotek Aviesena Thieb
Lampiran :- Jl. A. Yani No. 45 Lumajang
Di
LUMAJANG

Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan Sub Kegiatan Operasional Pelayanan

Puskesmas- Belanja Obat-obatan Tahun Anggaran 2022 pada UPT Puskesmas Sukodono,
maka dengan ini kami mengajukan pesanan barang/jasa berupa :
JUMLAH
NO NAMA BARANG/JASA SPESIFIKASI
BARANG
Fitomenadion (Vit K1) Inj 2
1 Fitomenadion (Vit K1) Inj 2 mg/ ml 150 Ampule
mg/ ml I.M (Phapros )
Glukosa Larutan 40%
2 Glukosa Larutan 40% Steril Otsuka 25 ml 5 Botol
Steril ( Outsuka )
Lidokain 2% + Epinefrin
Lidokain 2% + Epinefrin 1:80.000 2 ml
3 15 Ampule 1:80.000 2 ml (Lidokain
(Lidokain Comp. Injeksi)
Comp. Injeksi)
Magnesium Sulfat Inj.(iv)
4 Magnesium Sulfat Inj.(iv) 40% Otsuka 25 ml 5 Botol
40% Otsuka
Metilergometrin Maleat Inj
5 Metilergometrin Maleat Inj 0,2 mg/ml 100 Ampule
0,2 mg/ml (Ethica )
Ringer Laktat cairan infus ( OTSUKA) @ 500 Ringer Laktat cairan infus
6 100 Botol
ml RL ( OTSUKA) @ 500 ml RL

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Lumajang, 05 Desember 2022

PPK,

dr. RINA YULYA AGUSTIN

NIP. 19800814 201001 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jln. Soekarno Hatta No. 24 Kec. Sukodono Telp. (0334) 882552
Email : pusk.sukodono@gmail.com
LUMAJANG – 67352

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No. 602.1/565/427.52.20/PPK/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : dr. RINA YULYA AGUSTIN

NIP : 19800814 201001 2 016
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada UPT Puskesmas Sukodono Kabupaten
Lumajang berdasarkan Keputusan Bupati Lumajang, Tanggal 08 Maret 2022
No. 188.45/1340/427.55/2022
Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 24 Sukodono Kabupaten Lumajang
Yang selanjutnya disebut Pihak 1 (satu)

II. Nama : NI'MAH SEPTI WULANDARI

Jabatan : Apoteker
NPWP : 75.414.450.9-625.000
Alamat : Jl. A. Yani No. 45 Lumajang
Yang selanjutnya disebut Pihak II (Dua)

Dengan ini menyatakan bahwa:

- Pihak I (satu) dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan hasil pekerjaan untuk
Belanja Obat-obatan yang dilaksanakan oleh Pihak II (dua), sebagai realisasi Surat Perintah
Pengiriman / Pesanan Nomor : 602.1/3515/427.52.20/PPK/20220, tanggal 05 Desember 2022,
dengan jumlah / jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir.

- Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a) Baik
b) Kurang baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestiya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang/Jasa PPK
Apotek Aviesena Thieb

NI'MAH SEPTI WULANDARI dr. RINA YULYA AGUSTIN

Apoteker NIP. 19800814 201001 2 016
 Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan
Nomor : 602.1/565/427.52.20/PPK/2022
Tanggal : 14 Desember 2022

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Harga
Jumlah
No Macam Barang yang Diserahkan Volume Satuan KET
Harga (Rp.)
(Rp.)
150
1. Fitomenadion (Vit K1) Inj 2 mg/ ml 4.400,- 660.000,- √
Ampule
Glukosa Larutan 40% Steril Otsuka
2. 5 Botol 13.200,- 66.000,- √
25 ml
Lidokain 2% + Epinefrin 1:80.000 2
3. 15 Ampule 2.200,- 33.000,- √
ml (Lidokain Comp. Injeksi)
Magnesium Sulfat Inj.(iv) 40%
4. 5 Botol 4.400,- 22.000,- √
Otsuka 25 ml
100
5. Metilergometrin Maleat Inj 0,2 mg/ml 3300,- 330000,- √
Ampule
Ringer Laktat cairan infus ( OTSUKA)
6. 100 Botol 8800,- 880000,- √
@ 500 ml RL
Jumlah 1.991.000,-

Keterangan :
√ : Baik
X : Kurang baik

Penyedia Barang/Jasa PPK

Apotek Aviesena Thieb

NI'MAH SEPTI WULANDARI dr. RINA YULYA AGUSTIN

Apoteker NIP. 19800814 201001 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jln. Soekarno Hatta No. 24 Kec. Sukodono Telp. (0334) 882552
Email : pusk.sukodono@gmail.com
LUMAJANG – 67352

BERITA  ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN

Nomor  : 602.1/565.1/427.52.20/PPK/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang
bertanda tangan dibawah ini :

I.    Nama                   : dr. RINA YULYA AGUSTIN

NIP : 19800814 201001 2 016
Jabatan                : Kuasa Pengguna Anggaran pada UPT Puskesmas Sukodono Kabupaten
Lumajang berdasarkan Keputusan Bupati Lumajang, Tanggal 08 Maret
2022 No. 188.45/1340/427.55/2022
Alamat                 : Jl. Soekarno Hatta No. 24 Sukodono Kabupaten Lumajang
Yang selanjutnya disebut Pihak I (satu)

II.  Nama                   : dr. RINA YULYA AGUSTIN

Jabatan                : Pejabat Pembuat Komitmen pada UPT Puskesmas Sukodono
Kabupaten Lumajang berdasarkan Keputusan Bupati Lumajang,
Tanggal 08 Maret 2022 No. 188.45/1340/427.55/2022
Alamat                 : Jl. Soekarno Hatta No. 24 Sukodono Lumajang
Yang selanjutnya disebut Pihak II (dua)

Dengan ini menyatakan bahwa :

- Pihak II (dua) telah melaksanakan pemeriksaan pekerjaan serta menerima hasil pekerjaan dari
paket pekerjaan Belanja Obat-obatan dengan penuh tanggung jawab dan selanjutnya akan
menyerahkan hasil pekerjaan tersebut kepada Pihak I (satu).

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Pejabat Pembuat Komitmen/PPK Kuasa Pengguna Anggaran

dr. RINA YULYA AGUSTIN dr. RINA YULYA AGUSTIN

NIP. 19800814 201001 2 016 NIP. 19800814 201001 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jln. Soekarno Hatta No. 24 Kec. Sukodono Telp. (0334) 882552
Email : pusk.sukodono@gmail.com
LUMAJANG – 67352

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 602.1/365/427.52.20/2022
Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : dr. RINA YULYA AGUSTIN
NIP : 19800814 201001 2 016
Jabatan            : Kuasa Pengguna Anggaran pada UPT Puskesmas Sukodono Kabupaten
Lumajang berdasarkan Keputusan Bupati Lumajang, Tanggal 08 Maret 2022
No. 188.45/1340/427.55/2022
Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 24 Sukodono Kabupaten Lumajang
Yang selanjutnya disebut Pihak I (satu)

II. Nama : YESSY GLADIANI SUTRISNO

Jabatan : Penjabat Pengurus Barang Pembantu pada UPT Puskesmas Sukodono
Kabupaten Lumajang berdasarkan Keputusan Bupati Kab. Lumajang, Tanggal
07 Maret 2022 No. 188.45/157/427.12/2022
Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 24 Sukodono Lumajang
Yang selanjutnya disebut Pihak II (dua)

Dengan ini menyatakan bahwa :

Pihak II (dua) telah menerima barang hasil pekerjaan Belanja Obat-obatan yang diserahkan
oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pengurus Barang Pembantu

dr. RINA YULYA AGUSTIN YESSY GLADIANI SUTRISNO

NIP. 19800814 201001 2 016 NIP. 19950701 202012 2 011
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : 602.1/365/427.52.20/2022
Tanggal : 14 Desember 2022

DAFTAR PENERIMAAN BARANG

Nama Barang Yang Harga

No Volume Jumlah Harga Ket
Diperiksa Satuan
Fitomenadion (Vit K1) 4.400,- 660.000,-
1. 150 Ampule √
Inj 2 mg/ ml
Glukosa Larutan 40% 13.200,- 66.000,-
2. 5 Botol √
Steril Otsuka 25 ml
Lidokain 2% + Epinefrin
3. 1:80.000 2 ml (Lidokain 15 Ampule 2.200,- 33.000,- √
Comp. Injeksi)
Magnesium Sulfat Inj. 4.400,- 22.000,-
4. 5 Botol √
(iv) 40% Otsuka 25 ml
Metilergometrin Maleat 3300,- 330000,-
5. 100 Ampule √
Inj 0,2 mg/ml
Ringer Laktat cairan
6. infus ( OTSUKA) @ 500 100 Botol 8800,- 880000,- √
ml RL
Jumlah Harga 1.991.000,-

Keterangan :
√ : Baik
X : Kurang Baik

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pengurus Barang Pembantu

dr. RINA YULYA AGUSTIN YESSY GLADIANI SUTRISNO

NIP. 19800814 201001 2 016 NIP. 19950701 202012 2 011