PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONPEDES
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Bojonggaling – Sasagaran Kp. Selajambu RT. 04. RW. I Desa Sasagaran
Email : Kebonpedespkm@yahoo.co.od. Kecamatan Kebonpedes

Sukabumi, 22 April 2020

Nomor : 440/228/ 503/2020 Kepada Yth,

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kab. Smi
Perihal : Permohonan Bantuan Cq. Seksi P2PTM dan Keswa
Obat Kesehatan Jiwa Di
Tempat

Sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas Pelayanan Kesehatan Jiwa

Masyarakat serta mencegah terputusnya pengobatan pasien dengan Gangguan Jiwa di
Puskesmas, dengan ini kami mengajukan permohonan obat jiwa tahun 2020.

Adapun obat-obat yang diperlukan adalah sebagai berikut :

No. Nama Obat Satuan Jumlah

Barang
1. Clobazam 10 mg Tablet 70
2. Klorpromazin HCL salut 100 mg Tablet 280
3. Risperidon 2 mg Tablet 50
4. Trifluoperazine HCL 5 mg Tablet 140
5. Triheksifenidil Tablet 200
6. Diazepam 5 mg Tablet 30
Kebutuhan Periode akan datang
1. Clobazam 10 mg Tablet 200
2. Klorpromazin HCL salut 100 mg Tablet 1000
3. Risperidon 2 mg Tablet 500
4. Triheksifenidil 2 mg Tablet 1000
5. Haloperidol 1,5 mg Tablet 1000
6. Haloperidol 0,5 mg Tablet 400

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuan Bapak
disampaikan terimakasih.

Kepala PPK BLUD

UPT Puskesmas Kebonpedes

LILIS ILAHAYATI, S.S.T

Pembina – IV / A
NIP. 196601221988032004