PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK BLUD PUSKESMAS KEBONPEDES
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Bojonggaling-Sasagaran Kp. Selajambu RT 04 / RW01
Desa Sasagaran Kecamatan Kebonpedes E-mail : kebonpedespkm@yahoo.co.id
Telp. (0266) 217853 Kode Pos 43194

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : KP.11.00 / 1541 /PKM / XI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. LILIS SUMIATI, S.ST, SKM, M.Keb

NIP : 197101081990032001
Pangkat/gol : Pembina Tk.I – IV / b
Jabatan : Kepala PPK BLUD Puskesmas Kebonpedes

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

NO NAMA NIP/ Nr.HL TEMPAT TANGGAL LAHIR

1 SHALDY ALFAN ABDURACHMAN 3202 14 10 0131 Sukabumi, 23 AGUSTUS 1987

Telah melaksanakan tugas secara nyata sebagai Perawat di PPK BLUD Puskesmas
Kebonpedes Kecamatan Kebonpedes terhitung Mulai Tanggal 01 Januari 2009 s.d Sekarang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Sukabumi, 30 November 2022

Kepala PPK-BLUD UPT Puskesmas
Kecamatan Kebonpedes

Hj. LILIS SUMIATI, S.ST, SKM, M.Keb

Pembina. Tk.I IV/b
Nip. 197101081990032001