Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI


NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Novianti Mandasari, A.Md.Keb
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Bidan
Alamat : BTN Lino Maloga Blok C1 No.25 Lingk.Talumung, Kel.Tande
Timur, Kec.Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri Lanjutan mulai tanggal 05 Agustus 2021 sampai
08 Agustus 2021 karena yang bersangkutan suspek Covid-19.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 05 Agustus 2021


Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001


PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI


NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Nurfitriah
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Lingk.Tg.Batu Timur, Kel.Labuang, Kec.Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri mulai tanggal 28 Juli 2021 sampai 09 Agustus 2021
karena yang bersangkutan suspek Covid-19.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 28 Juli 2021


Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001


PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI


NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Vidya Amaliah. A Mariase
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Lingk. Tunda, Kel.Labuang Utara, Kec.Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri Lanjutan mulai tanggal 02 Agustus 2021 sampai
11 Agustus 2021 karena yang bersangkutan suspek Covid-19.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 02 Agustus 2021


Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001


PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI


NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Tri Rekylawaty, Amd.Keb
Tahun : 32 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lingk. Tamo Timur, Kel.Baurung, Kec.Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri Lanjutan mulai tanggal 06 Agustus 2021 sampai
18 Agustus 2021 karena yang bersangkutan suspek Covid-19.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 06 Agustus 2021


Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001

Anda mungkin juga menyukai