PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS K ESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Safriadi
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Batu Sambua Desa Tallambalao Kec. Tammmerodo Sendana
Alamat Domisili : Lingk. Lembang Kec. Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri mulai tanggal 16 Juli 2021 sampai 26 Juli 2021
karena yang bersangkutan kontak erat pasien terkonfirmasi covid-19.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 17 Juli 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH
NIP. 19790113 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS K ESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Mayanti
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Batu Sambua Desa Tallambalao Kec. Tammmerodo Sendana
Alamat Domisili : Lingk. Lembang Kec. Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri mulai tanggal 16 Juli 2021 sampai 29 Juli 2021
karena yang bersangkutan terkonfirmasi covid-19.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 17 Juli 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS K ESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Naila Mutia Putri Safriadi
Umur : 09 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Batu Sambua Desa Tallambalao Kec. Tammmerodo Sendana
Alamat Domisili : Lingk. Lembang Kec. Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri mulai tanggal 16 Juli 2021 sampai 26 Juli 2021
karena yang bersangkutan kontak erat pasien terkonfirmasi covid-19.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 17 Juli 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH
NIP. 19790113 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS K ESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Muhammad Nabil Mumtaz Safriadi
Umur : 05 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Batu Sambua Desa Tallambalao Kec. Tammmerodo Sendana
Alamat Domisili : Lingk. Lembang Kec. Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri mulai tanggal 16 Juli 2021 sampai 26 Juli 2021
karena yang bersangkutan kontak erat pasien terkonfirmasi covid-19.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 17 Juli 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH
NIP. 19790113 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS K ESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Herilimiansyah
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Batu Sambua Desa Tallambalao Kec. Tammmerodo Sendana
Alamat Domisili : Lingk. Lembang Kec. Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri mulai tanggal 16 Juli 2021 sampai 26 Juli 2021
karena yang bersangkutan kontak erat pasien terkonfirmasi covid-19.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 17 Juli 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH
NIP. 19790113 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS K ESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Hijrana
Umur : 17 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Batu Sambua Desa Tallambalao Kec. Tammmerodo Sendana
Alamat Domisili : Lingk. Lembang Kec. Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri mulai tanggal 16 Juli 2021 sampai 26 Juli 2021
karena yang bersangkutan kontak erat pasien terkonfirmasi covid-19.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 17 Juli 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH
NIP. 19790113 200212 1 001