PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SDN 2 KARANGNUNGGAL
UPT PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KECAMATAN CIRINTEN

ALAMAT : Kp.Karoya Desa Karangnunggal Kec. Cirinten Kode Pos 42366

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN IJAZAH

NOMOR : 421.2/004/SDN2KRL/X/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SDN 2 Karangnunggal, Kecamatan Cirinten, Lebak,
Banten Menerangkan Bahwa :

Nama : DENI FEBRI ROMDANI

Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 04 Februari 1997

Nomor Induk : 573

Alamat : Kp.Cikapol,Desa Karangnunggal, Kec.Cirinten, Kab.Lebak,Banten

Alamat Sekolah : Kp.Karoya,Desa Karangnunggal, Kec.Cirinten, Kab.Lebak,Banten

Siswa yang tertera di atas adalah benar – benar siswa SDN 2 Karangnunggal, masuk tahun ajaran
2003/2004 dan menyelesaikan pendidikannya pada tahun ajaran 2008/2009, dan benar bahwa siswa tersebut
telah kehilangan ijazahnya sejak agustus 2017 dikarenakan lupa menyimpan .

Bersamaan dengan surat ini kami lampirkan poto copy ijazah yang telah di legalisir oleh sekolah.

Demikianlah surat kehilangan ijazah ini saya buat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Karangnunggal, 04 Oktober 2017

Kepala Sekolah

SARMANUDIN,S.Pd.I
NIP.195911201983081001