PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI CIGOONG 2
KECAMATAN WALANTAKA KOTASERANG
Alamat : Kp.Cilingsir Kel. Tegalsari Kec.Walantaka Kota Serang Kode Pos 42183

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422.2/090/SDN.C2/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Cigoong 2 merangkan bahwa:

Nama : Ikhsan Firmansyah

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tgl. Lahir : Serang, 21 Mei 2015
Kelas : II

Kami bersedia menerima siswa pindahan dari MI Yasfi 6 Kec. Sine Kabupaten Ngawi Prov. JAwa
Timur Ke Sekolah kami dan kami terima di kelas sesuai yang tertera dalam buku rapot. Mohon
sertakan surat pindah dan bukti mutasi dapodik/ Emis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 15 Juli 2023

Kepala SDN Cigoong 2

Karsono, M. Pd.
NIP. 19630815 198305 1 005
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CIGOONG 2
KECAMATAN WALANTAKA KOTASERANG
Alamat : Kp.Cilingsir Kel. Tegalsari Kec.Walantaka Kota Serang Kode Pos 42183

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422.2/003/SDN.C2/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Cigoong 2 merangkan bahwa:

Nama : RICHAEL AQILLA SHALVYNE

Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0138340115
Tempat, tgl. Lahir : Jakarta, 24 Maret 2013
Kelas :V

Kami bersedia menerima siswa pindahan dari SD NEgeri Sukasari 01 Kecamatan Serang BAru
Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa Barat Ke Sekolah kami dan kami terima di kelas sesuai yang
tertera dalam buku rapot. Mohon sertakan bukti mutasi dapodik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 18 Juli 2023

Kepala SDN Cigoong 2

Karsono, M. Pd.
NIP. 19630815 198305 1 005
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422.2/005/SDN.C2/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Cigoong 2 merangkan bahwa:

Nama : ZALFA NUR JINGGA

Tempat, tgl. Lahir : Jakarta, 29 Desember 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : IV ( Empat )

Kami bersedia menerima siswa pindahan dari SDN PEGADUNGAN 11 PAGI JAKARTA BARAT Ke
Sekolah kami dan kami terima di kelas sesuai yang tertera dalam buku rapot. Mohon sertakan
surat pindah dan bukti mutasi dapodik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 15 Juli 2022

Kepala SDN Cigoong 2

Raden Yosavianti, M. Pd.

Nip. 19700428 200012 2 008