YAYASAN WAHANA BAKTI

SDS KAMPUNG
SURAT KETERANGAN PENGGANTI )* IJAZAH/STTB
Nomor : 129/-1.851.5/SD.KS/YWB/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Swasta Kampung Sawah Kecamatan Cilincing
Kelurahan Semper Timur kota Administrasi Jakarta Utara, berdasarkan laporan kehilangan
dari Kepolisian nomor .................................... tanggal .......................... tahun ................... dan
surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa:

Nama : RIRIN LIFTIKASARI

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 09 Mei 2008
Nama Orang Tua/Wali : SOLIKHIN
Sekolah Asal : SDS Kampung Sawah
NIS/NISN : 2030/0088423583

Adalah pemilik )*Ijazah/STTB dengan nomor seri ijazah DN-01/D-SD/13/ 0045426

tahun pelajaran 2019/2020

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti )*Ijazah/STTB asli yang hilang

Jakarta, 20 Juni 2023

Kepala SD KAMPUNG SAWAH
pas foto terbaru
3x4
cap tiga jari
tangan kiri

Wal Mustofa, S.Pd.

NIP.

KEPALA SUKU DINAS PENDIDIKAN WILAYAH II

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

Purwanto
NIP. 196603171993031004

Jl. Kampung Sawah Gg Swadaya I Rt.002/011 Yayasanwahanabakti96@gmail.com

Kel. Semper Timur Kec. Cilincing Jakarta Utara14130
0878-8981-7072 Kharismatik&Mandiri