PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SDN LENTENG AGUNG 09

Jl. Joe RT. 01 RW. 06 Kel. Lenteng Agung
Kec. Jagakarsa - Jakarta Selatan
Telp: 021 – 7874759 Email : lentengagung09@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

No. 17/073.533 /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini , Kepala SD Negeri Lenteng Agung 09 Kota Administrasi Jakarta
Selatan Provinsi DKI Jakarta, berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian Daerah
Metro Jaya dan sekitarnya Resort Metropolitan Jakarta Selatan No Pol : 0506/B/1/2019/Sek Karsa &
Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon menerangkan bahwa

nama : MOHAMAD RAZACK BUDI NUGROHO

tempat dan tanggal lahir : Jakarta , 7 Desember 1990
nama orang tua : Ahmad Husen dan Ibu RR. Diena Utami
no Induk : 984
sekolah asal : SD Negeri Lenteng Agung 09 Pg

Adalah pemilik Ijazah/STTB No Seri 01 Dd 0074558 Kelulusan tahun pelajaran 2001/2002.

Surat keterangan ini dipergunakan dalam sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Jakarta, 21 Januari 2019

Kepala Sekolah
3x4

SITI HAWA, S.Pd

NIP. 196004131986032004

Mengetahui
Kepala suku Dinas Pendidikan Wilayah 1
Kota Administrasi Jakarta Selatan

Drs. JOKO SUGIARTO, M.Pd

NIP. 196403251984031001