YAYASAN WAHANA BAKTI

PAUD/TK-SD-SMP KAMPUNG
SAWAH

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KUPON PMI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wal Mustofa

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 04 Juni 1996
Alamat : Jl Cakung Drain Kampung Sawah RT. 002 RW. 011
Kelurahan Semper Timur Kecamatan Cilincing Jakarta Utara
Instansi : SDS KAMPUNG SAWAH

Dengan ini menyatakan bahwa telah kehilangan dan belum menggunakan kupon PMI yang sudah
diterima oleh SDS Kampung Sawah dengan rincian sebagai berikut :

No Item Jumlah Keterangan

1 Kupon Rp.5000,- 4 Pak Belum digunakan & hilang
2 Kupon Rp.10.000,- 1 Pak Belum digunakan & hilang
3 Maplist 1 Buah Belum digunakan & hilang

Demikian surat pernyataan ini kami buat, dimohon kepada Ketua Umum Palang Merah Indonesia
Kecamatan Cilincing untuk memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya.

Jakarta, 13 Oktober 2022

Yayasan Wahana Bakti

Wal Mustofa, A.Md.Ak.

Jl. Kampung Sawah Gg Swadaya I Rt.002/011 Yayasanwahanabakti96@gmail.com

Kel. Semper Timur Kec. Cilincing Jakarta Utara14130
0878-8981-7072 Kharismatik&Mandiri