PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAPTA JAYA
Kecamatan Rantau Jln desa Suka Mulia 24474

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Neni Sriwahyuni, AMK

NIP : 19811212 200604 2 004
Tgl.Lahir/Umur : Kuala Simpang, 12 Desember 1981
Jabatan : Bendahara JKA
Alamat : Dusun Cempaka Desa Benua Raja Kec. Rantau

Dengan ini Saya menyatakan pengunduran diri sebagai Bendahara JKA Puskesmas Sapta
Jaya, terhitung sejak dikeluarkannya surat pernyataan ini. Surat pernyataan ini saya buat
dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan pengunduran diri ini saya perbuat dengan sebenarnya atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Sapta Jaya , 10 Juli 2013

Yang membuat pernyataan

Neni Sriwahyuni, AMK

NIP : 19811212 200604 2 004

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tamiang
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAPTA JAYA
Kecamatan Rantau Jln desa Suka Mulia 24474

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Neni Sriwahyuni, AMK

NIP : 19811212 200604 2 004
Tgl.Lahir/Umur : Kuala Simpang, 12 Desember 1981
Jabatan : Bendahara JKA
Alamat : Dusun Cempaka Desa Benua Raja Kec. Rantau

Dengan ini Saya menyatakan pengunduran diri sebagai Bendahara JKA Puskesmas Sapta
Jaya, terhitung sejak dikeluarkannya surat pernyataan ini. Surat pernyataan ini saya buat
dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan pengunduran diri ini saya perbuat dengan sebenarnya atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Sapta Jaya , 10 Juli 2013

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sapta Jaya Yang membuat pernyataan
Kecamatan Rantau

Dr. Welldany Siregar,M.Ked.Trop Neni Sriwahyuni

NIP. 19671121 200212 2 001 NIP : 19811212 200604 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAPTA JAYA
Kecamatan Rantau Jln desa Suka Mulia 24474

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

NOMOR:440/

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pusat Kesehatan Masyarakat Sapta Jaya
Kabupaten Aceh Tamiang dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa:

N a m a : Jepri Ramadansyah
Tgl.Lahir/Umur : Suka Mulia, 15-01-1997
Pekerjaan : Pelajar
Alam at : Dusun Mawar Desa Suka Mulia Kec. Rantau
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 157 Cm
Golongan Darah : -A-

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk :

Administrasi Pembuatan SIM.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Sapta Jaya , 10 Juli 2013

Kepala Puskesmas Sapta Jaya
Kecamatan Rantau

Dr. Welldany Siregar,M.Ked.Trop

NIP. 19671121 200212 2 001