PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD.RSUD GEMA SANTI NUSA PENIDA
Alamat : Jl. Pendidikkan Br. Nyuh, Desa Ped, Kec. Nusa Penida
Telp. : (0366) 5581160 E-mail : rspratama.gemasanti@gmail.com

SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG

No. 800/09/RSUD.GSNP/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Ketut Rai Sutapa, S.Ked
NIP : 19790401 200604 1 012
Jabatan : Direktur RSUD Gema Santi Nusa Penida
Unit Kerja : UPTD RSUD Gema Santi Nusa Penida

Menyatakan bahwa:
Nama : dr. Regina Caecilia Setiawan
Tempat&TanggalLahir : Tangerang, 06 Juni 1994
Jabatan : Dokter Umum Instalasi Gawat Darurat
Unit Kerja : UPTD RSUD Gema Santi Nusa Penida

Adalah benar:
1. Dokter umum di RSUD Gema Santi Nusa Penida
2. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan di kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Nusa Penida, 6 Januari 2021

Atasan Langsung

(dr. I Ketut Rai Sutapa, S.Ked)

NIP 19790401 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD.RSUD GEMA SANTI NUSA PENIDA
Alamat : Jl. Pendidikkan Br. Nyuh, Desa Ped, Kec. Nusa Penida
Telp. : (0366) 5581160 E-mail : rspratama.gemasanti@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
No. : 800/10/RSUD.GSNP/2021

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : dr. I Ketut Rai Sutapa, S.Ked

NIP :19790401 200604 1 012
Jabatan : Direktur RSUD Gema Santi Nusa Penida
Unit Kerja : UPTD RSUD Gema Santi Nusa Penida
Kabupaten/Kota : Klungkung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama : dr. Regina Caecilia Setiawan

Status : Kontrak Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Kepegawaian
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Kabupaten/Kota : Klungkung

Bersama ini Kami rekomendasikan untuk :

1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis dengan peminatan Ilmu Penyakit Saraf di

Universitas Udayana Denpasar.
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di
Rumah Sakit Umum Daerah Gema Santi Nusa Penida Kabupaten/Kota Klungkung
Provinsi Bali.
3. Segala biaya yang timbul selama melaksanakan Program Pendidikan Spesialis-1 Ilmu
Penyakit Saraf, di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar, akan menjadi
tanggungan dokter yang bersangkutan.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Nusa Penida, 6 Januari 2021
Kabupaten Klungkung, Direktur UPTD. RSUD Gema Santi Nusa Penida,

dr. Ni Made Adi Swapatni dr. I Ketut Rai Sutapa, S.Ked

NIP19630624 198803 2 007 NIP19790401 200604 1 012
 BUPATI KLUNGKUNG

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : I Nyoman Suwirta
Jabatan : Bupati Kabupaten Klungkung
Kota/Kab : Klungkung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini

Nama :dr. Regina Caecilia Setiawan
NRPTT :-
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Kabupaten/Kota : Klungkung
Provinsi : Bali

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf di
Universitas Udayana Denpasar .
2. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan Dokter Spesialis maka akan
didayagunakan di rumah sakit pengusul yaitu di Rumah Sakit Umum Daerah Gema Santi
Nusa Penida Kabupaten/ Kota Klungkung Provinsi Bali sesuai dengan Surat Perjanjian
Kerja
3. Segala biaya yang timbul selama melaksanakan Program Pendidikan Spesialis-1 Ilmu
Penyakit Saraf, di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar, akan menjadi
tanggungan dokter yang bersangkutan.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Klungkung, 6 Januari 2021

Bupati Kabupaten Klungkung

I Nyoman Suwirta
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Gajah Mada No 05, semarapura
Telp. : (0366)21150-Semarapura

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : dr. Ni Made Adi Swapatni

NIP : 19630624 198803 2 007
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Kabupaten/Kota : Klungkung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama : dr. Regina Caecilia Setiawan

Status : Pasca Kontrak Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Kepegawaian
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Kabupaten/Kota : Klungkung

Bersama ini Kami rekomendasikan untuk :

4. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis dengan peminatan Ilmu Penyakit Saraf di

Universitas Udayana Denpasar.
5. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di
Rumah Sakit Umum Daerah Gema Santi Nusa Penida Kabupaten/Kota Klungkung
Provinsi Bali.
6. Segala biaya yang timbul selama melaksanakan Program Pendidikan Spesialis-1 Ilmu
Penyakit Saraf, di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar, akan menjadi
tanggungan dokter yang bersangkutan.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Klungkung,6 Januari 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung,

dr. Ni Made Adi Swapatni

NIP19630624 198803 2 007