PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP TELUK NILAU
Jln.KH.Yusuf Kel.Teluk Nilau Kec.Pengabuan Kode Pos : 36553
Email :Puskesmas_teluknilau@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA BAIK

Nomor :800/ /2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Dedy Gunawan Ginting

NIP : 19811111 201001 1 015
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau
dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Ns.Nurliana Safitri,S.Kep

Tempat/Tanggal : Teluk Nilau, 13 November 1991
Lahir
Pendidikan : Profesi Keperawatan (Ners)
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau

telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 5 tahun 1 bulan, terhitung mulai
tanggal 16 November 2017 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Teluk Nilau, 15 November 2022
Yang Menyatakan
Kepala Puskesmas

dr. Dedy Gunawan Ginting

NIP : 19811111 201001 1 015
*) Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas / Kepala Rumah Sakit / Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama / Pejabat administrator /
Direktur / Kepala divisi yang membidangi sumber daya manusia

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP TELUK NILAU
Jln.KH Yusuf Kel.Teluk Nilau Kec. Pengabuan Kode Pos : 36553
Email : Puskesmas_teluknilau@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Dedy Gunawan Ginting
NIP : 198111112010011015
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Ns.Nurliana Safitri, S.Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau
Nomor STR : 04 01 7 2 2 21-4010837
Telah nyata melaksanakan tugas sebagai Perawat di Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau
Kec.Pengabuan Kab. Tanjung Jabung Barat, terhitung mulai tanggal 16 November 2017 sampai
dengan saat ini.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teluk Nilau, 15 November 2022

Yang Menyatakan
Kepala Puskesmas

dr.Dedy Gunawan Ginting

NIP : 198111112010011015
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurliana Safitri

Tempat dan Tanggal Lahir : Teluk Nilau, 13 November 1991
Agama : Islam
Alamat : Jl. H.Saman RT 009 Kel.Teluk Nilau Kec.Pengabuan
Kab.Tanjung Jabung Barat Prov.Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pekan Baru, 11 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Nurliana Safitri