SUPERVISI PROGRAM TB

No. Kode :

DAFTAR Terbitan :

Tgl Supervisi :
TILIK
Pelaksana :
Dinas Kesehatan
Kabupaten. Tanjung Hasil Nilai :
Jabung Barat

Puskesmas yang disupervisi : Puskesmas Rawat Inap Teluk Nilau

Nama Petugas yang disupervisi : Ns.Nurliana Safitri, S.Kep

N Kegiatan Ya Tida keterangan

o k
1. Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang √
penunjukan petugas pengelola Program TB ?
2. Apakah ada SOP Alur layanan TB di √
Fasyankes?

3. Apakah ada TOR Investigasi Kontak? √

4. Apakah kegiatan investigasi kontak di input ke √

SITB?

5. Apakah ada dokumen eksternal Permenkes √

Program TB (hard copy)?

6. Apakah ada buku /copy pedoman √

penanggulangan Tuberkulosis ?

7. Apakah ada pencatatan / pembahasan √

monitoring dan evaluasi program per Triwulan?
(dibuktikan dengan notulen rapat dan matriks
capaian).

8. Apakah pengelola program TB menjadi prioritas √

dalam kegiatan Puskesmas tahun 2022?.
(dibuktikan dengan RUK Puskesmas)
9. Apakah pengelola berkoordinasi dengan √
petugas logistik / farmasi dalam TB13?
(dibuktikan dengan pencatatan farmasi dalam
SITB dan manual)
10. Apakah pengelola berkoordinasi dengan √
laboratorium dalam TB04 dan TB12? (dibuktikan
dalam pencatatan manual dan pengiriman
ETB12)
11. Apakah pengelola melakukan konversi pada √
sputum pasien dibulan ke 2, 5 dan AP?

12. Apakah pencatatan TB 03 dan 06 dibuat sesuai √

 standar? (dibuktikan dengan kelengkapan
pencatatan)

13. Apakah Pengelola TB telah mengikuti workshop √

pengelolaan Program TB / training SITB?

14. Apakah target SPM TB yaitu pelayanan √

pemeriksaan terduga TB secara standar
tercapai?

15. Apakah target TC (treatment Coverage) tercapai √

(dibuktikan dalam SITB)?

16. Apakah target Success rate tahun 2022 telah √

tercapai > 95 % ?

Point 18 s/d 20 khusus Fasyankes Rujukan TCM

18 Apakah Pengelola mengatur Pengelolaan TCM √

dengan baik? (dibuktikan dengan Jadwal kerja
TCM, Jejaring dan pencatatan realtime)
19 Apakah utilisasi TCM sudah tercapai ‘’sedang ‘’ √
yaitu diatas >10%? (dibuktikan dengan
dokumen)
20 Apakah Pengelola merawat Mesin TCM dengan √
baik?

Jumlah Jawaban (Ya/Tidak)

Skor Nilai Supervisi

Jawaban ’’Ya’’
X 100 =
Total pertanyaan

Hasil Nilai Supervisi :

00 - 59 = Buruk
60 – 79 = Cukup
80- 90 = Baik
>90 = Sangat Baik

Mengetahui Pelaksana Supervisi

Kepala Puskesmas Wasor TB

(………………………………) (………………………………)