DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN VISUM

PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 UGD puskesmas melayani Visum hidup.

2
Permintaan Visum diajukan secara resmi dan tertulis oleh
3 Kepolisian kepada Puskesmas.

4 Pengajuan permintaan Visum disampaikan di UGD dalam

waktu 2 x 24 jam sejak kejadian oleh petugas kepolisian.
5
Petugas UGD meneliti surat permintaan Visum, setelah
6 meneliti kebenaran surat, petugas menulis tanggal, jam
penerimaan, nama dan tanda tangan.
7
Apabila penderita / korban sudah masuk ruangan maka
8
surat permintaan Visum ada di UGD '

9 Visum dibuat berdasarkan pemeriksaan penderita pada

saat permintaan Visum Et repertum.
10
Bila penderita / korban sudah meninggal maka petugas
UGD memriksa kondisi secara umum.

Visum hidup dibuat dan ditanda tangani oleh Dokter yang

 memeriksa / menangani penderita pada saat visum
diterima.

Visum bisa diambil oleh petugas kepolisian dalam waktu 2

X 24 jam.

petugas menandatangani penerimaan laporan visum.

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PEMELIHARAAN ALAT KEPERAWATAN DAN KEDOKTERAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Peralatan yang sudah dipergunakan, dibilas air (sebaiknya
dibawah air mengalir) untuk menghilangkan kotoran yang
melekat, kemudian direndam didalam larutan desinfektan
Gigasept sekurang-kurangnya 30 menit.
Prosedure Pembuatan Konsentrasi Cairan Gigasept sebagai
berikut :
Untuk membuat 1 liter cairan Gigasept 3 % :
1. Ambil larutan Gigasept sebanyak 30 ml.
2. Siapkan air bersih sebanyak 970 ml.
3. Campurkan larutan Gigasept 30 ml dengan air 970 ml
 sehingga dihasilkan 1 liter Cairan Gigasept 3 %.
Peralatan disabuni satuper satu, kemudian dibilas.
2 Selanjutnya disterilkan dengan cara pemanasan kering.
Peralatan yang telah disterilkan, diangkat atau dipindahkan
dengan korentang steril ketempat penyimpanan yang steril.
3 Setelah selesai, peralatan dibersihkan, dibereskan dan
dikembalikan ketempat semula.n sebagainya
4

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PEMBERIAN OKSIGEN
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1
Atur posisi semifowler
2
Slang dihubungkan
3
Sebelum memasang slang pada hidung pasien slang
dibersihkan dahulu dengan kapasa alkohol
4
Flowmeter dibuka, dicoba pada punggung tangan
 5 lalu ditutup kembali

6 Memasang canul hidung, lakukan fixasi (plester)

Membuka flowmeter kembali dengan ukuran sesuai

advis dokter

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN PERAWATAN LUKA KECELAKAAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
 1 Informed Concern Dan Penjelasan
2 Pemeriksaan Ttv
3 A. Penatalaksanaan Perawatan Luka Babras
1) Persiapan Alat : Bengkok
Didekatkan Dan Kasa Didekatkan Cairan
Ns Dan Betadine
2) Pembersihan Dengan Ns
3) Setelah Itu Diberi Betadine /
Sufratul
4) Bersihkan Peralatan
5) Observasi
6) Konseling
B. Penatalaksaan Perawatan Luka Robek
1) Persiapan Pasien Dan Informed
Concern
2) Semua Alat Disiapkan
3) Suntikan Dengan Lidokain Merata
4) Dibersihkan Dengan Ns /Perhidrol
5) Diberikan Disinfektan Dengan
Betadine
6) Heacting (Sesuai Sop Heacting)
7) Diberikan Tulle Atau Salep
Oxitetraciclin
8) Ditutup Dengan Kasa Steril
9) Diplester / Hipafix
10) Bersihkan Kotoran/ Bekas Darah
Disekitar Luka.
11) Bereskan Peralatan
12) Observasi
13) Konseling

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP :

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN KONDISI LISTRIK PADAM
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Apabila listrik padam petugas diesel tanpa menunggu
perintah menghidupkan generator Puskesmas.
Diluar jam kerja, selain petugas jaga diesel, petugas yang lain
2
perlu membantu petugas jaga diesel menghidupkan
generator.
3 Apabila dalam tempo 1 menit listrik belum menyala petugas
UGD perlu :
a. Menghubungi petugas diesel
b. Petugas diesel mematikan aliran listrik PLN
c. Setelah aliran dari PLN putus, kemudian generator
dihidupkan
4
Apabila listrik padam lebih 10 menit dan generator tidak bisa
hidup maka petugas UGD harus lapor kepala puskesmas
lewat telepon.

5 Apabila listrik hidup kembali petugas diesel mematikan

diesel, kemudian saluran dari PLN dihidupkan lagi.

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN PENANGANAN KASUS GE
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Gejala yang menonjol dari GE adalah muntah dan berak serta
berulang, sehingga berakibat kehilangan cairan / dehidrasi.
2 Dehidrasi secara klinik dibedakan 3 langkah :
a. Dehidarasi ringan
Kehilangan cairan 2 5 % BB
b. Dehidrasi sedang
Kehilangan cairan 5 -8 % BB
Gambaran klinik : Turgon jelip suara serak, nadi
cepat, nafas cepat, pre shok
c. Dehidrasi Beratat
Kehilangan cairan : 8 10 % BB
Gambaran klinik : syok, apatis, syonotik, kejang,
sampai koma
3 Prinsip tindakan adalah Rehidrasi sesuai dengan tingkatan
dehidrasi:
a. Dehidrasi ringan dilakukan rehidrasi peroral.
b. Dehidrasi sedang dan berat dilakukan rehidrasi
parenteral dengan Infus cairan.
4 Penderita di MRS kan
Dalam 3 jam pertama diharapkan penderita berubah
status tingkat dehidrasi menjadi dehidrasi ringan.

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PENGADAAN OBAT, BAHAN DAN ALKES
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Petugas pengelola obat / bahan / askes UGD
membuat rencana kebutuhan untuk 1 bulan.
2 Apabila ada peningkatan kebutuhan bisa minta
sewaktu-waktu.
3 Petugas pengelola mengisi blangko rangkap 2 (dua)
di isi dengan kebutuhan di tanda tangani oleh Kepala
Ruangan dan diketahui oleh Kepala Unit.
4 Blangko yang telah diisi diajukan ke Instalasi
Farmasi.
5 Petugas pengelola menanda tangani blangko
penerimaan dari Instalasi Farmasi.
6 Petugas pengelola membukukan obat / bahan / askes
yang diterima pada buku stock obat.
7
Setiap bulan dibuat rekapitulasi antara penerimaan,
penggunaan dan stok gudang obat / bahan / askes.

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN SYOK ANAPHYLATIK
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Melakukan usaha penanganan umum penderita
2 Shock.
Dalam waktu yang bersamaan dilakukan
tindakan spesifik.
a. Diberikan Adrenalin (0,4 1 ) cc ( 1 :
1000) 1.m dapat di ulang setiap 5 10 menit.
b. Bila tensi drop berikan 0,5 cc adrenalin
(1 : 1000) dalam 10 ml NaCL 1.I.V
c. Bila terjadi Bronchospasme diberikan
Aminophillin 1 ampul pelan-pelan (15 menit)
keciali tensi drop.
d. Pemberian anti histamin misalnya :
Diphenhidramin jika terjadi Urticaria.
e. Pemberian Cortico steroid bisa
dipertimbangkan misalnya : Hidrocortison,
Dexsametason.

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN ASMA BRONCHIALE
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :
Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Informed concern
2 posisi semi seluler atau 1/2duduk
3 Menegakkan diagnosa Astma Bronchiale antra lain :
Anamnese : Riwayat sesak nafas sebelumnya
4 Berikan oksigen / O2 2 4 1/menit
5 Berikan bronckodilatataor antara lain :
Adrenalin
Aminopillin
Nebulizer.
6 Bila keadaan belum teratasi perlu dipertimbangkan :
Pemberian steroid antara lain : Dexamethason i.v
Hidrocortison.
7 Pemberian Antibiotik, apabila curiga ada infeksi.
Berikan Hidrasi dengan infus D5 % atau NaCL 1 liter pada 2
8 jam pertama.
Bila ada Acidosis Respiratorik berikan Meylon (Bicaibona
9 Natricus) 1 ml / kg BB.
Penderita di MRS kan bila mengalami status Astmatikus atau
10 keadaan umumnya jelek.
Bila perlu konsulatasi dengan spesialis paru

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN GASTRITIS AKUT
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..
Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Informed concern
2 Menegakkan diagnosa Gastritis Akut.
- Riwayat penggunaan obau analgetika
- Riwayat makan makanan/minuman yang merangsang
lambung.
- Nyeri epigestric/ulu hati, kembung
- Mual atau muntah.
- Nyari tekan ulu hati
3 Obat-obatan yang digunakan menyesuaikan dengan keadaan antara
lain
- Anti spasmodic : Paperin, Sulfas atropin.
- Antasida, obat lain yang sejenis
- Preparat H2 Reseptor Antagonis : Smetidin, Ranitidin,
Famotidin.
- Anti Emetik mixal Primperan. Piralen.
4 Bila terjadi dehidrasi akibat muntah berikan Infus RL / D5%.
5 Dipertimbangkan pemberian Bicarbonat Natrikus (Meylon) bila ada
acidosis.
6 Bila terjadi perdarahan (muntah darah) maka dilakukan Gastric
cooling dengan pemasangan NGT. Dan bila perlu diberikan obat
Haemostatik.
7 Selanjutnya penderita pulang atau MRS tergantung selanjutnya.
JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN TRIASE
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..
Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Penderita datang diterima petugas / paramedis UGD
2 in form concern (penandatangan persetujuan tindakan) oleh
keluarga pasien.
3 Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat
dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya.
Oleh paramedis yang terlatih / dokter.
4 Penderita dibedakan menurut kegawatnnya dengan memberi
kode huruf :
P III adalah penderita tidak gawat dan tidak darurat.
Misalnya : Penderita Common Cold, penderita rawat
jalan, abses, luka robek,
P II adalah penderita yang kegawat daruratan masih
tidak urgent
Misalnya : Penderita Thipoid, Hipertensi,DM,
P I adalah penderita gawat darurat (pasien dengan
kondisi mengancam)
Misalnya : Penderita stroke trombosis, luka bakar,
Appendic acuta, KLL , CVA, MIA, asma bronchial dll
5 Penderita mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan
warna : P I-PII-PIII.
6
Pada waktu jam kerja penderita dengan prioritas PIII dikirim
ke BP / rawat jalan

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN MENERIMA PASIEN BARU
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Pasien dan keluarganya diterima dengan ramah.
2 Bila pasien dapat berdiri, atau berat badan
sebelum penderita dibaringkan.
3 Selanjutnya lakukan pengkajian data melalui
anamnese dan pemeriksaan fisik.
4 Laporan pasien pada penanggung jawab ruangan.
5 Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang
tata tertib yang berlaku di Puskesmas serta
orientasi keadaan ruangan/fasilitas yang ada.
6 Mencatat data dari hasil pengkajian pada catatan
medik dan catatan perawatan pasien.
7
Memberitahukan prosedur perawatan/tindakan
yang segera dilakukan.

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PENGADAAN STATUS UGD
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK
Nama Pengamat : Petugas : ..
Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Petugas melakukan pengecekan status rekam
medik UGD setiap minggu untuk melihat jumlah
yang memenuhi jumlah aman
2 Apabila jumlah sudah dibawah aman petugas
administrasi mengcopi form status rekam medik
UGD sejumlah lebih dari 100 lembar.
3 Bon pembayaran dari foto kopi dibayar oleh
petugas administrasi
4 Bon dari fotokopi diklaimkan ke
penanggungjawab ruang UGD untuk meminta
ganti sejumlah uang yang digunakan

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

 PROSEDUR PENGADAAN STOK ATK UGD
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Petugas melakukan pengecekan status rekam
medik UGD setiap bulan untuk melihat jumlah
yang memenuhi jumlah aman
2 Apabila jumlah sudah dibawah aman petugas
administrasi melakukan permintaan pada bagian
ATK
3
bagian ATK mendistribusikan ATK pada unit
sesuai permintaan

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

 PROSEDUR PELAYANAN DEMAM TIFOID
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Diagnosis Diferensial
- Infeksi karena virus + (Dengue
influenza),Malaria, Broncho pnemonia
2 Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan lab ,Hb, Leko, Diff, Trombist, Ht,
Urine lengkap ,Widal
3 Terapi
1. Tirah baring, diet lunak, chloramphenicol 2
gr/hr atau kotrimoksasol 2 x 2 tab diberikan
sampai 7 hari bebas napas atau Quinolon
2. pemberian cairan infuse RL / D 5%
4 Penyulit :
- Toksis
- Perforasi usus mengakibatkan peritonitis
- Perdarahan dari usus
5 Lama perawatan :

Umumnya sampai 7 hari bebas panas

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
 DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN NEBULIZER
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Perawat cuci tangan
2 Mengisi ventolin pada nebulezer
3 Mengisi pada tempat humidifaier dengan
bronchodilator misalnya : ventolin (sabutamol)
atau kadang diberi dexamethasone pada status
asmatikus.
4 Memasang masker pada pasien
5 Nebulaizer dinyalakan
6 Observasi pasien
7 Selesai dilakukan tindakan pasien dirapikan
8 Alat-alat dibereskan dan dikembalikan
Perawat cuci tangan
JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
 DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR OBSERVASI PENDERITA GAWAT
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
No Apakah Petugas YA TIDAK TB
1 Penderita gawat harus di observasi
2 Observasi dilakukan tiap 5 15 menit sesuai dengan tingkat Kegawatan.
3 Observasi dilakukan oleh paramedis perawat, bila perlu oleh dokter.
4 Hal-hal yang perlu diobservasi :
a. Keadaan umum penderita
b. Kesadaran penderita
c. Kelancaran jalan nafas (air Way).
d. Kelancaran pemberian O2
e. Tanda-tanda vital :
- Tensi,Nadi,Respirasi / pernafasan, Suhu
f. Kelancaran tetesan infus
5 Apabila hasil observasi menunjukkan keadaan penderita semakin tidak
baik maka paramedis perawat harus lapor kepada Dokter yang sedang
bertugas.
6 Apabila kasus penyakitnya diluar kemampuan Dokter UGD maka perlu
dirujuk
7 Observasi dilakukan maksimal 2 jam, selanjutnya diputuskan penderita
bisa pulang atau rawat inap.
8 Perkembangan penderita selama observasi dicatat di kartu status penderita
(les UGD) / lembar observasi.
9 Setelah observasi tentukan apakah penderita perlu : rawat jalan / rawat
inap / rujuk
JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
 PROSEDUR PELAYANAN NOMOR REGESTER UGD
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Loket buka 24 jam (dilakukan oleh petugas
UGD) :
2 Membuat status Rawat Inap di MR/LOKET
3 Petugas UGD menyerahkan Nomor regester
kepada petugas rawat inap
4 Petugas Rawat Inap memberi no indeks pada
status penderita
5
Selanjutnya registrasi dan pencatatan status
penderita dilakukan oleh petugas rawat inap.

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
 DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN LUKA BAKAR
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Memberitahu pasien dan keluarga

2 Perawat cuci tangan

3 Mengatur posisi (perawat memakai hand scoen)

4 Perawat membersihkan luka bakar

5 Mendesinfektan luka dan sekitarnya dengan

NaCl

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
 DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN LUKA TUSUK PAKU
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Memberitahu pasien dan keluarga
2 Perawat cuci tangan
3 Mengatur posisi (perawat memakai hand scoen)
4 Perawat membersihkan luka
5 Mendesinfektan luka dan sekitarnya dengan
NaCl
6 Memberikan diclor ethil atau lidokain
7 Membuat luka tusuk paku pada luka/ cros incisi
8 Dikeluarkan darahnya dan dibersihkan dengan
bethadine
9 Tutup luka dengan kasa steril
10 Mencatat kegiatan dan hasil observasi
11 Klien dirapikan
12 Alat dibereskan dan dibersihkan
13
Perawat cuci tangan

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
 DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN INJEKSI INTRA MUSKULAR
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Inform concern
2 Baca daftar obat, larutkan obat yang dibutuhkan, isi
spuit sesuai dengan kebutuhan
3 Cocokkan nama obat dan nama pasien.
4 Baca sekali lagi sebelum menyuntikan pada pasien.
5 Atur posisi dan tentukan tempat yang akan disuntik.
6 Desinfeksi lokasi yang akan disuntik.
7 Jarum disuntikkan pada daerah yang akan disuntik
dengan arah 90 derajat.
8 Penghisap ditarik sedikit, bila ada darah obat jangan
dimasukkan.
9 Obat disemprotkan perlahan-lahan
10 Setelah obat masuk seluruhnya jarum ditarik dengan
cepat.
11 Kulit ditekan dengan kapas alcohol sambil melakukan
masase.
12
Pasien dirapikan

JUMLAH SKORE
 NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN SUNTIKAN SUBCUTAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
No Apakah Petugas YA TIDAK TB
1 Memberitahukan/menjelaskan tindakan pada
2 pasien/keluarga pasien
3 Mencuci tangan.
4 Membawa alat kepada pasien
5 Menyiapkan lingkungan
6 Mengatur posisi pasien
7 Menentukan dan menghapus hamakan/
disinfektan lokasi suntikan.
8 Menusukkan jarum suntik dengan sudut 15O-20O
Memasukkan obat berlahan-lahan sampai terjadi
9 gelembung putih dalam kulit kemudian jarum
dicabut
Merapikan pasien dan alat
1 Mendokumentasikan hasil tindakan
0 Hal-hal yang diperlukan :
11 1.Daerah suntikan jangan dimasage
 2.Jenis obat yang diberikan disesuaikan dengan
reaksi suntikan

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN SUNTIKAN INTRAVENA
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Memberitahukan pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
2 Mencuci tangan.
3 Membawa alat kepada pasien
4 Mengatur posisi pasien
5 Memasang pengalas/perlak dibawah lokasi yang akan
ditusuk
6 Menentukan lokasi tusukan
7 Melakukan pembendungan
8 Menusuk jarum dengan sudut 25O-45O
 9 Melakukan pengisapan/aspirasi
10 Melepaskan pembendung
11 Memasukan obat berlahan-lahan
12 Mencabut jarum suntik
13 Menekan tempat tusukan dengan kapas desinfektan
kalau perlu diplester/band aid
14 Merapikan pasien dan alat-alat
15 Mencuci tangan
16 Mendokumentasikan hasil

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN INTRACUTAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Memberitahukan/menjelaskan tindakan pada
pasien
2 Mencuci tangan.
3 Membawa alat kepada pasien
4 Menyiapkan lingkungan
5 Mengatur posisi pasien
6 Menentukan dan menghapus hamakan lokasi
suntikan
 7 Menusukkan jarum suntik dengan sudut 45O-90O
8 Melakukan aspirasi (menarik penghisap sedikit)
9 Memasukkan obat perlahan-lahan
10 Mencabut jarum kemudian melakukan masage
pada daerah suntikan
11 Merapikan pasien dan alat
12
Mendokumentasikan hasil tindakan

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN PENGHISAP LENDIR
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
 1 jelasakan pada pasien/ keluarga + inform
concern
2 Alat didekatkan pada pasien dan perawat cuci
tangan
3 Perawat memakai sarung tangan
4 Pasien disiapkan sesuai dengan kondisi
5 Slang dipasang pada mesin penghisap lendir
6 Mesin penghisap lendir dihidupkan
7 Sebelum menghisap lendir pada pasien, cobakan
lebih dahulu untuk air bersih yang tersedia
8 tekan lidah dengan spatel
9 Hisap lendir pasien sampai selesai.
10 Mesin/pesawat dimatikan
11 Bersihkan mulut pasien kasa
membersihakan slang dengan air dalam kom
Slang direndam dalam cairan desinfektan yang
12 tersedia
13
Perawat cuci tangan

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN MEMASANG KATETER
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
 o
1 memberikan penjelasan kepada keluarga dan pasien
2 mendekatkan peralatan disamping penderita
3 memasang perlak dan petugas mencuci tangan
4 memakai sarung tangan
5 mengatur posisi pasien
PADA LAKI-LAKI
6 mengolesi slang kateter dengan aqua jelly
7 tangan kiri dengan kasa memegang penis sampai tegak 60O
8 tangan kanan memasukkan ujung kateter dan mendorong secara
pelan-pelan sampai urine keluar
PADA WANITA
9 jari tangan kiri dengan kapas cebok membuka labia
10 tangan kanan memasukkan ujung kateter dan mendorong secara
pelan-pelan sampai urine keluar
11 bila urine telah keluar, pangkal kateter dihubungkan dengan urine
bak
12 kunci kateter dengan larutuan Aqua/NS (20-30cc)
13 mengobservasi respon pasien
14 menggantungkan urobag disisi tempat tidur pasien
15 memfiksasi kateter dengan plester pada paha bagian atas
16 klien dirapikan
17 alat-alat dibersihkan dan dibereskan
18 perawat cuci tangan
19
mencatat kegiatan pada catatan keperawatan

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN MEMASANG INFUS
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
No Apakah Petugas YA TIDAK TB
1 Perawat cuci tangan sebelum melakukan tindakan.
2 Memberi motivasi pada pasien dan keluarga, bila keluarga dan pasien
setuju diberikan persetujuan tindakan medik.
3 perawat memakai sarung tangan
4 Perlak dan pengalas dipasang.
5 Memeriksa ulang cairan yang akan diberikan.
6 Cairan digantungkan pada standar
7 Tutup botol cairan didesinfeksi dengan kapas alkohol lalu ditusukkan
slang infus, kemudian alirkan sampai udara keluar.
8 Menentukan vena yang akan ditusuk.
9 Disinfeksi area yang akan ditusuk dnegan diameter 5 s/d 10 cm.
10 Menusuk jarum infus/abocath/scalpen pada vena yang telah ditentukan.
11 Bila berhasil darah akan keluar, maka pembendungan dilepas, penjepit
dilonggarkan untuk melihat kelancaran cairan.
12 Bila tetesan lancar, pangkal jarum direkatkan pada kulit dengan plester
kemudian mengatur tetesan.
13 Menutup bagian yang ditusuk dengan kasa steril
14 Gunakan spalk bila perlu.
15 Merapikan pasien dan mengatur senyaman mungkin.
16 Memperhatikan reaksi pasien.
17 Mencatat waktu pemasangan, jenis, jumlah tetesan.
18 Alat-alat dibereskan.
19
Perawat cuci tangan.

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PENGAMBILAN DAN PENYEDIAAN SPESIMEN
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Mencatat nama pasien dan macam pemeriksaan di buku
permintaan pemeriksaan laboratorium
2 Mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan jenis pemeriksaan untuk laborat luar jika hari libur
atau Cito 24 jam
3 Menyediakan tempat penampungan bahan pemeriksaan dan
masing-masing tempat diberi etiket yang lengkap dan jenis
meliputi :
* Nama pasien * Tanggal pengambilan
* umur * Macam pemeriksaan (UL, FL,
sputum, dll)
* Ruang rawat
4 keluarga pasien yang mengantar spesimen ke laborat kecuali
tidak ada keluarganya diantar oleh petugas bila di lakukan
dilaborat puskesmas
5 Pemeriksaan cito dapat dilakukan sesuai kebutuhan dan kapan
saja pengambilan bahannya oleh petugas ruangan untuk
dikirim kelaborat luar
6 Petugas laborat menulis hasil laborat di lembar hasil
pemeriksaan laboratorium dan biayanya (ditulis dipojok atas
dengan secarik kertas)
7
Petugas rawat inap mengumpulkan dengan lembar status
pasien

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN PEMERIKSAAN FISIK
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 BAGIAN TUBUH YANG DIPERIKSA :
1. Rambut
2. Kepala
3. Muka
4. Mata
5. Hidung
6. Mulut
7. Telinga
8. Leher
9. Dada
10. Perut / abdomen
11. Genetalia
12. Extermitas /atas/ bawah
2 Selain pemeriksaan di atas perlu diperhatikan juga
gejala-gejala objektif pasien, misalnya :
- Sikap pasien : ketakutan, apatis dan sejenisnya.
- Sikap tubuh : biasa, lordosa atau kyposa
3 CARA PEMERIKSAAN :
- Melihat (inspeksi) - Meraba (palpasi)
- Mengetuk (perkusi - Mendengar
(Auskultasi)
JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Memberi tahu pasien.
2 Lengan baju dibuka atau digulung.
3 Manset tensimeter dipasang pada lengan atas
dengan pipa karetnya berada disisi luar tangan.
4 Pompa tensimeter dipasang.
5 Denyut arteri brachialis diraba lalu stetoskope
ditempatkan pada daerah tersebut.
6 Sekrup balon karet ditutup, pengunci air raksa
dibuka, selanjutnya balon dipompa sampai
denyut arteri tidak terdengar lagi dan air raksa
didalam pipa gelas naik.
7 Sekrup balon dibuka perlahan-lahan sambil
memperhatikan turunnya air raksa, dengarkan
bunyi denyutan pertama dan terakhir.
8 Hasil dicatat.

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN PENAKLASANAAN LUKA ROBEK
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Memberitahu pasien dan keluarga + inform concern
2 Perawat cuci tangan
3 Mengatur posisi (perawat memakai hand scoen)
4 Perawat membersihkan luka denga NaCl
5 mendesinfektan luka dan sekitarnya dengan betadin
6 menganastesi luka dengan lidokain, kemudian lakukan
heacting
Menutup luka dengan cara dibalut/diplester
7
Mencatat kegiatan dan hasil observasi
8
Klien dirapikan
9
Alat dibereskan dan dibersihkan
10
11 Perawat cuci tangan

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN PEGHITUNGAN NADI DAN PERNAFASAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Perawat cuci tangan.
2 Pasien dibaringkan dalam posisi terlentang,
kecuali pasien sesak nafas bisa didudukkan
3 Tekan tombol timer.
4 Menghitung respirasi selama 1 menit.
5 Menghitung selama 1 menit nadi.
6 Mencatat hasil observasi kedalam catatan
perawat.
7 Perawat cuci tangan.
JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN PEMBERIAN OBAT PER ORAL
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Memberitahu pasien

2 Menyiapkan obat

3 Perawat cuci tangan

4 Memeriksa kembali obat yang telah disiapkan dan

dicocokkan dengan nama pasien dan ruangannya

Memberikan langsung obat kepada pasien dan

5 ditunggu sampai obat tersebut betul-betul ditelan
habis oleh pasien

6 Observasi respon pasien

7 Alat-alat dibersihkan dan dibereskan

8 Perawat cuci tangan

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN PEMBERIAN OBAT PER INJEKSI
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Membaca daftar obat.
2 Perawat cuci tangan.
3 Mengambil spuit.
4 Melarutkan lebih dahulu obat yang perlu dilarutkan
(mempersiapkn obat ).
5 Membaca kembali daftar obat, kemudian melakukan
desinfektan dengan kapas alkohol :
- Leher botol/ ampul sebelum digergaji
- Karet penutup flakon ( botol obat )
6 Spuit diisi obat sesuai dengan dosis yang telah ditentukan
7 Mengatur posisi klien.
8 Permukaan kulit yang disuntik didesinfektan dengan alkohol.
9 Menenangkan kulit
10 Memasukan jarum tegak lurus (25 -90O) pada permukaan kulit.
11 Menarik menghisap spuit sedikit (IM, SC), bila tidak ada darah,
obat dimasukkan perlahan-1ahan sedangkan IV kalau ada darah
harus dimasukan secara perlahan.
12 Setelah obat masuk semua, jarum dicabut, bekas tusukan jarum
ditekan dengan kapas alkohol.
13 cuci tangan kemudian catat pada buku injeksi dan mencatat di
status
JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN ASMA
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kes.ehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Diagnosis Diferensial
2 Bronkiolitits pada bayi dan anak kecil
Pemeriksaan Penunjang ( dilakukan di RS)
Darah rutin eosinofil total, uji tuberkulin, foto toraks,
foto sinus paranasalis, IgD, IgA, IgM, IgE, analisis
3
gas darah atas indikasi
4 Perawatan : Rawat Inap, pada kasus berat
Terapi
Penghindaran alergen/iritan, bronkodilator
5 oral/inhalasi,s teroid oral inhalasi, obat-obat
6 pencegahan.
Penyulit : Gagal nafas, Gagal jantung
7 Informet concent (tertulis)
8 Perlu
Out Put : Sembuh, Kronik, Kematian Jarang
Terapi
Aminophillin Oral / IV 3-5 mg/KgBB/kali
Dexamethason Oral : 0,5 mg/KgBB/kali
Ampicillin 50-100 mg/KgBB/kali (bila ad tanda-
tanda infeksi)
Oxigen : 1-3 liter / menit
Nebulizer bila perlu
JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN AMBULAN RUJUKAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
No Apakah Petugas YA TIDAK TB
1 Petugas UGD / Rawat Inap / Kaber menyatakan pasien perlu rujukan
2 Petugas UGD / Rawat Inap / Kaber memberikan konseling pada
keluarga pasien untuk mau dirujuk.
3 Keluarga pasien setuju
4 petugas UGD / Rawat Inap / Kaber membuat rincian biaya
penggunaan ambulan dan membuat surat rujukan
5 keluarga pasien membayar dan menerima kuitansi dan surat rujukan
6 Petugas UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir
Ambulan
7 Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera menghubungi
petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
8 Pasien membayar perincian pasien pulang dan biaya penggunaan
amblan (untuk pasien rawat inap atau pasien UGD yang sudah
diberikab terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat terapi cukup
membayar biaya ambulan saja)
9 Petugas UGD / Rawat Inap / Kaber menerima pembayaran
10 keluarga pasien menerima surat rujukan kwitansi pembayaran
Petugas UGD / Rawat Inap / Kaber mengantar pasien sampai ke
11 Ambulan dan menyerahkan mandat selanjutnya ke putagas sopir
12 Sopir mengantarkan pasien ke tempat tujuan
13
Setelah selasai mengantarakan dan kembali kepuskesmas sopir
menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan pusling/sopir/ambulan

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN AMBULAN JENAZAH
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Apabila ditemukan kasus kematian diruang rawat inap maka petugas
UGD/rawat inap segera setelah pasien meninggal melakukan
perawatan jenazah
2 Petugas UGD membuat surat kematian dan membuat kronologi
kematian.
Petugas UGD / rawat inap yang lain segera menghubungi sopir
3
Ambulan
4 Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
5 Petugas UGD / rawat inap / kaber membuat perincian pasien
pulang dan perincian penggunaan ambulan
6 Pasien membayar perincian pasien pulang dan mendapatkan
kwitansi perincian pasien pulang dan surat kematian
Petugas UGD / rawat inap menerima pembayaran dari keluaraga
7 pasien
Petugas UGD / rawat inap mengantar pasien sampai ke
8
Ambulan dan menyerahkan mandat selanjutnya ke petugas
sopir
9 Sopir mengantarkan pasien ke tempat tujuan
10
Setelah selasai mengantarakan dan kembali kepuskesmas sopir
menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
pusling/sopir/ambulan

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN TUBERCOLUSIS
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
No Apakah Petugas YA TIDAK TB
1 Pemeriksaan Penunjang (dilakukan di RS)
Uji tuberkulin, pemeriksaaan darah rutin lengkap, foto oraks, foto
tulang , tulang/ palvis. Tulang punggung, fundoskopi, pemeriksaan
hasil TB dari bilasan lambung dan sputum, biopsi jaringan, pungsi
pleura dan lumbal atas indikasi.
Bila perlu analisis gas darah / laktrolit
2 Perawatan
Rawat Inap, pada kasus berat
Terapi
3
Obat-obatan tuberkulostatik, steroid dan indikasi tipe D
Informet concent (tertulis)
4
Perlu
Lama perawatan
5
Tiga bulan untuk meningitis
Out Put
6
Sembuh, kronik atau meninggal
Terapi
7
Untuk kategori 1 dengan menggunakan paket OAT yang diberikan
mingguan

Untuk kategori 2 dengan OAT ditambah suntikan streptomicin setiap

hari sampai 2 bulan.

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN HEACTING
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Perawat menyiapkan alat kedekat pasien dan menjelasakan kepasien
atau keluarga pasien (informed concern)
2 Perawat memakaia handscoen
3 Dep luka dengan kasa steril, kemudian bersihkan dengan cairan
NaCl. Apabila kotor siram dengan H2O2
4 Olesi daerah luka dengan betadine
5 Olesi dengan kapas alcohol, lalu suntikan lidokain injeksi 2 cc
disekitar pingiran luka tunggu 5 menit
6 Dep lagi luka dengan kasa steril kemudian bila ada pembuluh darah
yang terpotong diklem diikiat dengan benang catgut
7 Pegang bibir luka dengan pinset chirugis, kalau ada kotoran ambil
dengan pinset anatomi
8 Pasang jarum kulit dan benang kulit dinalvolder, lalu jahit bibir luka
dengan rapi, setelah luka ditutup olesi dengan betadine. Kemudian
beri supratul,lalu tutup dengan kasa steril dan verband.
9 Bersihkan daerah bekas luka
10 duk bolong dibuka
11
konseling pada pasien (anjuran untuk menjaga sterilitas didaerah
luka)

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN INCISE ABSES
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :
 Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
No Apakah Petugas YA TIDAK TB
1 Perawat memposisiskan pasien dalam posisi yang memungkinkan terlihatnya
daerah terinfeksi dengan maksimal dengan teknik operasi
2 Perawat melakukan asepsis / antisepsis daerah abses dan sekitarnya
3 lakukan anastesi local setelah menyiapkan dan menutupi daerah abses,
4 buatlah sebuah sayatan berbentuk silang sebuah usapan aseptic bakteri harus
dilakukan dari pus segera setelah incici
5 jepit tepi sayatan silang dengan pinset bergigi dan gunting dengan
6 menggunakan gunting mayo, tindakan ini akan mengubah bentuk incisi dari
bintang menjadi sebuah lubang dan akan mencegah penutupan luka yang
lebih awal dalam masa pasca operasi dini
7 hancurkan l;okulasi didalam rongga abses dengan jari telunjuk anda,
pastikan tidak ada bagian yang paling didrainase tertinggal
8 rendam kasa gulung dengan proflavin / betadine dan masukan ke dalam luka,
mulai dari bagian yang paling dalam dan berlanjut keatas
9 letakkan pembalut ringan diatas luka dan fiksasi dengan elastoplas
10 konseling pada pasien (anjuran untuk menjaga sterilitas didaerah luka
JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN KECELAKAAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Informed Concern Dan Penjelasan
2 Pemeriksaan Ttv
3 A. Penatalaksanaan Perawatan Luka Babras
Persiapan Alat : Bengkok Didekatkan Dan Kasa
Didekatkan Cairan Ns Dan Betadine
Pembersihan Dengan Ns
Setelah Itu Diberi Betadine / Sufratul
Bersihkan Peralatan
Observasi
Konseling
B. Penatalaksaan Perawatan Luka Robek
Persiapan Pasien Dan Informed Concern
Semua Alat Disiapkan
Suntikan Dengan Lidokain Merata
Dibersihkan Dengan Ns /Perhidrol
Diberikan Disinfektan Dengan Betadine
Heacting (Sesuai Sop Heacting)
Diberikan Tulle Atau Salep Oxitetraciclin
Ditutup Dengan Kasa Steril
Diplester / Hipafix
Bersihkan Kotoran/ Bekas Darah Disekitar
Luka.
Bereskan Peralatan
Observasi
Konseling

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .
DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PROSEDUR PELAYANAN CORPUS ALIENUM
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..
Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Perawat memberikan penjelasan pada pasien dan
keluarga/pasien menandatangani Informed
concern.
2 Perawat menyiapkan alat dan didekatkan pada
pasien
3 Perawat memeriksa lokasi corpus alienum
ditelingga baik dengan langsung atau memakai
lampu kepala
4
Perawat menetukan tindakan yang akan
dilakukan berdasarkan letak dan jenis benda
yang masuk ke telingga / hidung

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN SAMPAH KEPERAWATAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :
Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap
sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan
kegiatan pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah
semua skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah
semua skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Sampah Medis :
a. Petugas ruangan memasukkan
sampah medik dari ruangan ke dalam
kantong plastik (sampah kering kecuali
botol bekas obat dan infuse set)
b. Setelah 24 jam / pergantian shift atau
sesudah kantong plastik terisi sampah medik
maksimal 2/3 bagian.
c. petugas kebersihan mengambil
sampah medis tersebut dan memilah sampah
tersebut dlaam sampah kering dan basah.
d. Petugas memilah lagi untuk sampah
kering dengan memisahkan infuse set
tersendiri terpisah dari sampah kering yang
lain.
e. Petugas kebersihan mengikat kantong
dengan rapat dan mengangkut dengan trolly
khusus ke insenerator.
f. Petugas kebersihan membakar
sampah kering kecuali infus set di
2 Incenerator.
g. Petugas pengambil INfuse set
mengambil pada petugas kebersihan
Khusus untuk botol bekas obat
a. Petugas perawatan mengumpulkan botol
bekas tersebut dalam wadah khusus
b. Petugas menggunakan botol bekas tersebut
3 sebagai tempat cedan darah untuk
pengiriman pasien ke laboratorium

Sampah Non Medis :

a. Petugas ruangan memasukkan sampah non
medik ke dalam kantong plastik.
 b. petugas keperawatan menganti kantung
plasta baru apabila kantong plastik terisi
sampah medik maksimal 2/3 bagian.
c. Petugas kebersihan mengambil sampah
tersebut dan memilah sampah kering dan
basah
d. Petugas kebersihan membakar sampah
kering langsung pada tempat sudah
disediakan

e. Petugas kebersihan membuang sampah

basah ke TPA ( tempat pembuangan akhir)

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN PENYEDIAAN AIR BERSIH PUSKESMAS
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1 Air bersih yang dipakai adalah air sumur dan air
dari PDAM
2 Air dari PDAM didistribusikan langsung ke Unit,
Ruangan Perawatan atau Perkantoran.
3 Sedangkan air dari sumur dipompa untuk
dinaikkan ke Tandon Atas ( Tower ).
4 Dari tower air didistribusikan ke Unit, ruangan
perawatan atau perkantoran seluruh Puskesmas

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN KERACUNAN
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK
Nama Pengamat : Petugas : ..
Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o

1 Penilaian umum

1. Anamnesis terarah

2. Pemeriksaan fisik, mata, kulit, pernafasan

kardiovaskuler

3. Identifikasi bahan penyebab keracunan

Penilaian khusus:
2
1. Stabilisasi hemodialik

2. Detoktaminasi

Meningkatkan eliminasi racun sesuai penyebab

3
Menyebabkan diuretic
4
Pemberian antidotum
5
Pengobatan sportif dan rehabilitasi
6
Pengambillan hasil muntahan
 7

JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .

DAFTAR TILIK PENGAMATAN

PROSEDUR PELAYANAN HIPERTENSI
PUSKESMAS KARANGANYAR II DEMAK

Nama Pengamat : Petugas : ..

Tanggal : ..

Tanda Tangan :

Keterangan :
1. Daftar tilik ini di gunakan untuk mengamati prosedur kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas sebagai penilaian Tingkat Kepatuhan SOP.
2. Istilah Kotak jawaban dengan tanda ( V ) pada kolom jawaban yang dianggap sesuai .
3. Kolom jawaban Ya ( Y = Ya ) , bila petugas melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan pada pasien.
4. Kolom jawaban Tidak ( T = Tidak ) , bila petugas tidak melaksanakan kegiatan
pelayanan kesehatan pada pasien.
5. Kolom jawaban TB ( TB = Tidak Berlaku ) , bila kegiatan pelayanan kesehatan pada
pasien tidak berjalan .
6. Nilai skore Tingkat Kepatuhan adalah jumlah skore Ya dibagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
7. Nilai Tingkat Kepatuhan SOP adalah jumlah skore Ya di bagi dengan jumlah semua
skore ( Ya , Tidak , TB ).
N Apakah Petugas YA TIDAK TB
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH SKORE
NILAI SKORE : .. NILAI CR SOP : .