Tetanus

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Daftar
Tanggal Terbit : 4 September
Tilik
2015 UPTD Puskesmas Sememi
Halaman :1
dr. Lolita Riamawati
KOTA SURABAYA
NIP 196908262002122003

Unit : Puskesmas Sememi

Nama Petugas :..........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah petugas menanyakan keluhan pasien ?
2 Apakah petugas mencatat hasil anamnesa di kartu status atau
rekam medic pasien?
3 Apakah petugas melakukan Pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi: keadaaan umum,
tekanan darah, tensi, nadi, berat badan, suhu tubuh,
pemeriksaan kepala/leher, dada, perut dan ektremitas ?
4 Apakah petugas melakukan penegakan diagnosis tetanus ?
5 Apakah petugas memberikan penatalaksanaan sbb :
a. Manajemen luka yang baik ?
b. Pengawasan, agar tidak ada hambatan fungsi respirasi ?
c. Meletakkkan pasien diruang isolasi, untuk menghindari
rangsangan luar seperti suara, cahaya-ruangan redup dan
tindakan terhadap penderita ?
d. Memberikan Oksigen ?
e. Antikonvulsan
Diazepam secara intravena dosis 0.5 mg/kgbb/kali
perlahan-lahan dengan dosis optimum 10 mg/kali diulang
setiap kali kejang. Kemudian diikuti oleh pemberian
diazepam oral dengan dosis 0.5 mg/kgbb/kali sehari
diberikan 6 kali. Dosis maksimal diazepam 240 mg/hari ?
7 Apakah petugas memberikan rujukan ?
a. Bila tidak terjadi perbaikan setelah penanganan pertama ?
b. Bila terjadi komplikasi seperti distress sistem pernafasan ?
c. Rujukan ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan
sekunder yang memiliki dokter spesialis neurologi ?
TOTAL YA/TIDAK
Skor maksimal ya / tidak
Compliance Rate :...............................%
Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)