PENCABUTAN PERSISTENSI GIGI SULUNG

MASA PANDEMI Disahkan oleh

No. : PJ Klinik Mediska
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal : dr. Slamet Hardadi
Terbit NIPP. 46956
Halaman : 1/2
Klinik Mediska
Cirebon
1. Pengertian Suatu tindakan pencabutan pada gigi yang belum tanggal sedangkan gigi
tetap pengganti sudah erupsi.

2. Tujuan Untuk mencegah gangguan tumbuh kembang gigi tetap dan lengkung
rahang (maloklusi).

3. Kebijakan Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Mediska Daop 3

Cirebon Nomor ...... Tentang .................
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
284/Menkes/SK/IV/2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut.
5. Prosedur 1. Alat
a. Tang Gigi Sulung
b. Alat Diagnostik
2. Bahan
a. Anastesi
b. Antiseptik
c. Kapas
d. Tampon

6. Langkah- 1. Petugas memakai APD masker,sarung tangan dan baju pelindung

langkah 2. Petugas melakukan Anamnesa
3. Petugas melakukan Pemeriksaan / gejala klinis : tampak gigi sulung
dan gigi tetap sejenis dalam rongga mulut , sakit negatif /
positif ,derajat kegoyangan gigi negatif / positif , Gingivitis negatif /
positif .
4. Petugas memberikan Inform consent secara lisan dan tulisan
5. Petugas melakukan tindakan pencabutan dengan lebih dahulu
melakukan antiseptic, anastesi (topical / injeksi )kemudian ekstraksi.
6. Petugas melakukan Observasi selama 3 bulan bila tampak gejala mal
oklusi menetap lanjutkan dengan perawatan preventif ortodontik.

7. Bagan Alir
Pemeriksaan gejala
Anamnesa klinis Informed concent

Meletakan tampon& Tindakan

intruksi Pencabutan gigi
Observasi
selama 3 bulan

8. Hal-hal yang 1. Riwayat penyakit pasien terdahulu

harus di 2. Observasi pasien 3 bulan setelah pencabutan
perhatikan
9. Unit terkait 1. Pendaftaran
 2. Ruang Obat/Farmasi
3. BP Umum
10. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Informet Consent
3. Buku Evaluasi Anastesi
4. Buku Register BP Gigi

No. Kode :
No. Revisi : 00
Tanggal :
Berlaku
Elemen :

DAFTAR TILIK
PENCABUTAN PERSISTENSI GIGI SULUNG
Diberikan kepada Sekretariat
No. Copy Dokumen Induk
Tanggal Pemberian

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

PJ Klinik Mediska Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP

dr. Slamet Hardadi

NIPP. 46956
 PENCABUTAN PERSISTENSI GIGI SULUNG Disahkan oleh
No. : PJ Klinik Mediska
Dokume
n
DAFTAR No. : 00
TILIK Revisi
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/1 dr. Slamet Hardadi
NIPP. 46956
Klinik Mediska
Cirebon

Unit : ...................................................................................................................
...........
Nama Petugas
: ..............................................................................................................................
Tanggal Pelaksana
: ..............................................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas petugas melakukan anamnesa?
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan/gejala
klinis?
3. Apakah petugas melakukan informed consent lisan
dan tertulis?
4. Apakah petugas melakukan Tindakan pencabutan
dengan terlebih dahulu melakukan antiseptik,
anastesi lokal (topikal atau injeksi) kemudian
ekstraksi?
5. Apakah petugas melakuakan observasi selama 3
bulan bila tampak maloklusi menetap lanjutkan
dengan perawatan preventif ortodontik?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

.................., ......................................
.
Pelaksana / Auditor,

( ................................................ )