ANESTESI TOPIKAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

UPT dr. Kuncoro, M.Kes

PUSKESMAS
NIP
PLAYEN 1 19811210200903103
1. Pengertian Anestesi Topikal adalah suatu tindakan untuk menganestesi saraf,
sensible di permukaan kulit atau mukosa. Anestetikumnya berbentuk
semprot (chlor ethyl), media yang digunakan tampon sehingga waktu
yang dibutuhkan cepat.
2. Tujuan Sebagai acuan kerja petugas di Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut UPT
Puskesmas Playen 1 dalam melakukan anestesi lokal, sehingga ketika
dilakukan tindakan pencabutan pelanggan tidak merasa sakit.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 067/100.02.014/P.SK.VII/2018
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
2. Permenkes 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas.
3. Permenkes 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
5. Alat dan 1. Dental Unit.
Bahan 2. Alat diagnostik lengkap (kaca mulut, sonde, pinset).
3. Masker
4. Sarung tangan
5. Kapas.
6. Chlorethyl.
6. Prosedur 1. Pasien datang ke Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut Puskesmas
Playen 1.
2. Petugas dengan ramah mengucapkan salam dan sapa.
3. Petugas mempersilahkan pelanggan untuk duduk di dental chair.
4. Petugas melakukan anamnesa.
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik.
6. Petugas menegakkan diagnosis.
7. Petugas meminta pasien/keluarganya mengisi blanko informed
consent.
8. Petugas mencuci tangan.
9. Petugas memakai Alat Perlindungan Diri (APD).
10. Petugas mengambil kapas.
 11. Petugas menyemprotkan chorethyl pada kapas.
12. Petugas menempelkan kapas chorethyl pada mukosa gigi yang akan
dicabut.
13. Petugas melakukan tindakan pencabutan gigi secara cepat sesuai
dengan rencana tindakan.
14. Petugas mencatat semua hasil anamnesa, pemeriksaan, diagnosis,
dan tindakan pada rekam medis dan buku register harian Ruangan
Kesehatan Gigi dan Mulut.
15. Pasien pulang
7. Bagan Alir
Pasien Petugas melakukan Pemberian/pengisian
Datang anamnesa informed consent

Petugas menempelkan
kapas chorethyl pada Petugas Petugas mencuci
mukosa gigi yang akan menyemprotkan tangan dan memakai
dicabut chorethyl pada kapas APD

Petugas
mendokumentasikan Pasien
tindakan pada rekam Pulang
medis dan buku register
harian

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Ruangan Administrasi Kantor
2. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
10. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Blanko informed consent
3. Buku Register Harian Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
11. Histori
perubahan Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1 Kebijakan No SK
2 Nama Kepala Sebelum : dr.
Puskesmas Jolanda Barahama
Sesudah : dr.
Kuncoro, M.Kes
 TINDAKAN ANESTESI TOPIKAL
No. Kode : C/VIII/SPO/UKP/ /II/2016
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPT TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Puskesmas
Halaman : 1/2
 Playen I

Unit :......................................................................................................
.......................................................................................................
Nama Petugas :......................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .....................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Pasien datang ke Ruangan Kesehatan Gigi dan
Mulut Puskesmas Playen 1?
2. Apakah Petugas dengan ramah mengucapkan salam dan
sapa?
3 Apakah Petugas mempersilahkan pelanggan untuk duduk di
dental chair?
4 Apakah Petugas melakukan anamnesa?
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?
6 Apakah Petugas menegakkan diagnosis?
7 Apakah Petugas meminta pasien/keluarganya mengisi
blanko informed consent?
8 Apakah Petugas mencuci tangan?
9 Apakah Petugas memakai Alat Perlindungan Diri (APD)?
10 Apakah Petugas mengambil kapas?
11 Apakah Petugas menyemprotkan chorethyl pada kapas?
12 Apakah Petugas menempelkan kapas chorethyl pada
mukosa gigi yang akan dicabut?
13 Apakah Petugas melakukan tindakan pencabutan gigi
secara cepat sesuai dengan rencana tindakan?
Jumlah
Compliancerate (CR)……………………%.

...................., ......................................
Pelaksana/ Auditor
(……………………..)