PENCABUTAN GIGI SULUNG

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 17-02-2018
Halaman : 1/3

UPT H. Aep Saripudin, S.KM., M.SI

PUSKESMAS NIP. 196709081988031002
SUKAHENING
1. Pengertian Pencabutan gigi sulung adalah suatu tindakan mengeluarkan /
ekstraksi gigi dari socketnya tanpa rasa sakit, higienis dan aman.
terhadap gigi sulung, baik utuh atau berupa sisa akar
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk menghilangkan gigi rusak yang
tidak dapat di tambal lagi, goyang, sudah ada gigi pengganti sehingga
susunan gigi geliginya bagus, tidak menimbulkan sakit dan
pengunyahan berfungsi dengan normal
3. Kebijakan 1. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
No 445.5/4449/Yankes-Diskes/2017 tentang Surat Izin
Penyelenggaraan operasiol puskesmas Rawat Jalan.
2. Keputusan Kepala Puskesmas Sukahening No.800/,013.38-
01/PKM-SKH/2018 tentang Tugas Pokok

4.Referensi 1. UU RI NO 29 TAHUN 2004 tentang Praktek Kedokteran

2. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008
tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : tentang Pembentukan Tim Standar
Profesi Kedokteran Gigi Indonesia
4. Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
5.Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
langkah Persiapan alat :
Dental unit
a. Kaca mulut
b. Pinset
c. Alat – alat pencabutan anak : tang sesuai indikasi dan bein
d. Spuit 1 cc/ 3 cc
Persiapan bahan :
1. Kapas
2. Povidone iodine
3. Anastesi lokal (chlor etil + injeksi lidocain bila diperlukan)
4. Tampon
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi (Terapis Gigi)
3. Langkah – Langkah Prosedur :
a. Petugas melalukan evaluasi pre anestesi untuk mengetahui
kondisi sistemik dan adanya alergi pada pasien
b. Petugas melakukan informed consent pada wali pasien baik
secara lisan maupun tertulis.
c. Petugas mengkondisikan pasien agar tidak cemas sehingga
kooperatif
d. Petugas melakukan Sterilisasi daerah kerja
e. Petugas menganastesi menggunakan topical anastesi/suntikan
sesuai dengan kebutuhan
f. Apabila menggunakan suntikan maka dilakukan evaluasi post
1
 anastesi yang ditandai dengan adanya mati rasa di daerah
sekitar suntikan, bila menggunakan kloretil disemprotkan ke
kapas tahan 2-5 detik pada gigi yang akan dicabut kemudian
dilakukan pencabutan.
g. Petugas melakukan pencabutan dengan tang ekstrasi sesuai
indikasi
h. Petugas menyuruh pasien berkumur
i. Petugas memberian tampon yang sudah diberi povidone iodin
kemudian gigit kurang lebih 10 menit
j. Petugas memberi instruksi post ekstraksi
k. Petugas memberikan resep analgetik sesuai dengan kebutuhan

6.Diagram
evaluasi pre anestesi
Alir

informed consent

Anestesi : 1. Topikal

2. Suntikan

Pencabutan gigi dengan tang ekstrasi

Pemberian tampon

Instruksi post ekstraksi

resep

7.Unit Terkait Pendaftaran, BP. Gigi, BP. Umum, Lab, KIA, UGD dan Loket,Apotek

8.Dokumen Buku registrasi, Rekam medik dan Inform consent

Terkait
9.Rekaman
Historis No Yang di Isi Perubahan Tanggal mulai
ubah diberlakukan

2
 PENCABUTAN GIGI SULUNG
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 3/3
UPT
PUSKESMAS
SUKAHENING

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :…………………………………………………………………...

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1 Apakah Petugas mempersiapkan Alat dan Bahan

2 Apakah Petugas melalukan evaluasi pre anestesi untuk

mengetahui kondisi sistemik dan adanya alergi pada
pasien
3 Apakah Petugas melakukan informed consent pada wali
pasien baik secara lisan maupun tertulis.
4 Apakah Petugas mengkondisikan pasien agar tidak cemas
sehingga kooperatif

5 Apakah Petugas melakukan Sterilisasi daerah kerja

6 Apakah Petugas menganastesi menggunakan topical

anastesi/suntikan sesuai dengan kebutuhan
7 Apabila menggunakan suntikan maka dilakukan evaluasi
post anastesi yang ditandai dengan adanya mati rasa di
daerah sekitar suntikan, bila menggunakan kloretil
disemprotkan ke kapas tahan 2-5 detik pada gigi yang
akan dicabut kemudian dilakukan pencabutan.
8 Apakah Petugas melakukan pencabutan dengan tang
ekstrasi sesuai indikasi
9 Apakah Petugas menyuruh pasien berkumur

10 Apakah Petugas memberian tampon yang sudah diberi

povidone iodin kemudian gigit kurang lebih 10 menit
11 Apakah Petugas memberi instruksi post ekstraksi

12 Apakah Petugas memberikan resep analgetik sesuai

dengan kebutuhan
Jumlah

CR: …………………………………………

Pelaksana/ Auditor

(…....……………………)