UPT PUSKESMAS
GONDANGLEGI
Unit : ……………………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksana : ……………………………………………………………………………
NO
KEGIATAN YA TIDAK
1 Petugas melakukan anamnesa
JUMLAH
Pelaksana / Auditor
(…………………………………………)