Anesthesi infiltrasi

No. : 067/UKP/ /
Dokumen 2018

No Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/4
Puskesmas drg.FX.Titik Purwaningsih
Mijen I NIP.196701301993032002

1. Pengertian Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh

sensasi rasa sakit pada tempat yang dituju.

Anestesi infiltrasi adalah tindakan menghilangkan rasa

sakit pada regio terbatas dengan cara diinjeksi.

2. Tujuan Sebagai pedoman bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam
melakukan anestesi infiltrasi

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 449.1/ 086

/2018 tentang jenis-jenis anestesi dan sedasi.
4. Referensi a. Petunjuk Praktis Anastesi Lokal. drg Purwanto dan drg
Lilian Yuwono. 1993
b. Pedodonsia II. drg Betty K Surianingrat dkk. 1985
5. Prosedur/ 1. Alat dan bahan:
Langkah- a. Spuit
langkah b. kapas alkohol
c. Lidocain
d. Chlor ethyil
2. petugas yang melaksanakan
a. dokter
b. perawat
c. bidan
3. langkah-langkah:
a. Petugas memanggil pasien,
b. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam
medik
c. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental
 chair
d. Petugas melakukan anamnesa
e. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai keluhan
pasien
f. Dokter menegakan diagnosa berdasarkan hasil
anamnesa dan pemeriksaan
g. Dokter menentukan rencana tindakan
h. Petugas mempersilahkan pasien untuk
menandatangani informconsent
i. Dokter mengenakan alat pelindung diri.
j. Dokter menentukan perencanaan tindakan anestesi
blok
k. Perawat gigi menyedot cairan anestesi
l. Perawat gigi mengaspirasi dan mengeluarkan
anestetikum 0.5 cc
m. Petugas mempersilahkan pasien untuk membuka
mulut
n. Petugas mengulas Muccobucal fold dengan
desinfektan povidone iodide 2%
o. Petugas memasukkan jarum dengan sudut 45° pada
Muccobucal fold atau 1 – 1 ½ cm dari leher gigi bevel
jarum menghadap tulang sampai menyentuh tulang
p. Petugas menarik jarum 1 – 2 mm, kemudian
mensejajarkan jarum, sampai menyentuh tulang dekat
region periapikal gigi yang bersangkutan
q. Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum
1 – 2 cc perlahan-lahan
r. Petugas menarik jarum keluar jaringan
s. Untuk menganestesi daerah palatinal, petugas
menginsersikan jarum pada mukosa palatinal ± ⅓ dari
jarak pinggiran gusi gigi yang akan dicabut
t. Petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc perlahan-
lahan
u. Petugas mengeluarkan jarum
v. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu
 kurang lebih 5 menit.
6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang Sebelum melakukan tindakan harus ada inform consent

terlebih dahulu.
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait  Rawat Jalan,
 Rawat Inap,
 IGD
9. Dokumen  Rekam medis
terkait  Register harian
 Inform consent
10. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal
historis Mulai
perubahan diberlakukan
Format SOP Disesuaikan
dengan Pedoman
Penyusunan
Dokumen
 Petugas
memberitahukan
pasien dan
keluarganya
tentang
tersedianya
alternatif
pelayanan dan
pengobatan

Akreditasi FKTP
Kementrian
Kesehatan Tahun
2017
Penambahan point
pengertian dan
tujuan

DAFTAR TILIK
 SOP ANESTHESI INFILTRASI

Nama Petugas yang dinilai :

Tanggal Penilaian :
Petugas Penilai :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas memanggil pasien,
2 Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan
rekam medik
3 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
di dental chair
4 Apakah Petugas melakukan anamnesa
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan sesuai
keluhan pasien
6 Apakah Dokter menegakan diagnosa berdasarkan
hasil anamnesa dan pemeriksaan
7 Apakah Dokter menentukan rencana tindakan
8 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
menandatangani informconsent
9 Apakah Dokter mengenakan alat pelindung diri.
10 Apakah Dokter menentukan perencanaan tindakan
anestesi blok
11 Apakah Perawat gigi menyedot cairan anestesi
12 Apakah Perawat gigi mengaspirasi dan mengeluarkan
anestetikum 0.5 cc
13 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
membuka mulut
14 Apakah Petugas mengulas Muccobucal fold dengan
desinfektan povidone iodide 2%
15 Apakah Petugas memasukkan jarum dengan sudut 45°
pada Muccobucal fold atau 1 – 1 ½ cm dari
leher gigi bevel jarum menghadap tulang
sampai menyentuh tulang
16 Apakah Petugas menarik jarum 1 – 2 mm, kemudian
mensejajarkan jarum, sampai menyentuh
tulang dekat region periapikal gigi yang
bersangkutan
17 Apakah Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan
anestetikum 1 – 2 cc perlahan-lahan
18 Apakah Petugas menarik jarum keluar jaringan
19 Apakah Untuk menganestesi daerah palatinal, petugas
menginsersikan jarum pada mukosa palatinal ±
⅓ dari jarak pinggiran gusi gigi yang akan
dicabut
20 Apakah Petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc
perlahan-lahan
21 Apakah Petugas mengeluarkan jarum
22 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
menunggu kurang lebih 5 menit.

CR :………………%.
Demak ,…..……………………
Pelaksana / Auditor

(………………………………)