ANESTHESI INFILTRASI

No Dokumen :
No Revisi :
S0P
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS RAWAT BAHRI, SKM
INAP LAMBUR NIP : 1978100082008031001

1. Tujuan Sebagai pedoman bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam
melakukan anestesi infiltrasi
2. Kebijakan Pelaksanaan Anaestesi infiltrasi dengan menerapkan SOP ini
3. Ruang lingkup Poli gigi puskesmas Rawat Inap Lambur
4. Definisi  Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh
sensasi rasa sakit pada tempat yang dituju.
 Anestesi infiltrasi adalah tindakan menghilangkan rasa sakit
pada regio terbatas dengan cara diinjeksi.
5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien,
b. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medik
c. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental chair
d. Petugas melakukan anamnesa
e. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai keluhan pasien
f. Dokter menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa
dan pemeriksaan
g. Dokter menentukan rencana tindakan
h. Petugas mempersilahkan pasien untuk menandatangani
informconsent
i. Dokter mengenakan alat pelindung diri.
j. Dokter menentukan perencanaan tindakan anestesi blok
k. Perawat gigi menyedot cairan anestesi
l. Perawat gigi mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum
0.5 cc
m. Petugas mempersilahkan pasien untuk membuka mulut
n. Petugas mengulas Muccobucal fold dengan desinfektan
povidone iodide 2%
o. Petugas memasukkan jarum dengan sudut 45° pada
Muccobucal fold atau 1 – 1 ½ cm dari leher gigi bevel jarum
menghadap tulang sampai menyentuh tulang
p. Petugas menarik jarum 1 – 2 mm, kemudian mensejajarkan
jarum, sampai menyentuh tulang dekat region periapikal gigi
yang bersangkutan
q. Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum 1 – 2
cc perlahan-lahan
r. Petugas menarik jarum keluar jaringan
s. Untuk menganestesi daerah palatinal, petugas
 menginsersikan jarum pada mukosa palatinal ± ⅓ dari jarak
pinggiran gusi gigi yang akan dicabut
t. Petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc perlahan-lahan
u. Petugas mengeluarkan jarum
v. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu kurang
lebih 5 menit.
6. Diagram Alir

7. Referensi  Petunjuk Praktis Anastesi Lokal. drg Purwanto dan drg Lilian
Yuwono. 1993
 Pedodonsia II. drg Betty K Surianingrat dkk. 1985
8. Dokumen Terkait  Rekam medis
 Register harian
 Inform consent
9. Distribusi
10. Rekaman Historis No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai Diberlakukan
Perubahan

DAFTAR TILIK ANESTHESI INFILTRASI

 Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
No
1. Apakah Petugas memanggil pasien?

2. Apakah Petugas mencocokan identitas pasien

dengan rekam medik?
3. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
di dental chair?
4. Apakah Petugas melakukan anamnesa?

5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan sesuai

keluhan pasien?
6. Apakah Dokter menegakan diagnosa berdasarkan
hasil anamnesa dan pemeriksaan?
7. Apakah Dokter menentukan rencana tindakan?

8. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk

menandatangani informconsent?
9. Apakah Dokter mengenakan alat pelindung diri?

10. Apakah Dokter menentukan perencanaan tindakan

anestesi blok?
11. Apakah Perawat gigi menyedot cairan anestesi?

12. Apakah Perawat gigi mengaspirasi dan mengeluarkan

anestetikum 0.5 cc?
13. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
membuka mulut?
14. Apakah Petugas mengulas Muccobucal fold dengan
desinfektan povidone iodide 2%?
15. Apakah Petugas memasukkan jarum dengan sudut
45° pada Muccobucal fold atau 1 – 1 ½ cm
dari leher gigi bevel jarum menghadap tulang
sampai menyentuh tulang?
16. Apakah Petugas menarik jarum 1 – 2 mm, kemudian
mensejajarkan jarum, sampai menyentuh
tulang dekat region periapikal gigi yang
bersangkutan?
17. Apakah Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan
anestetikum 1 – 2 cc perlahan-lahan?
18. Apakah Petugas menarik jarum keluar jaringan?

19. Apakah Untuk menganestesi daerah palatinal,

petugas menginsersikan jarum pada mukosa
palatinal ± ⅓ dari jarak pinggiran gusi gigi
yang akan dicabut?
20. Apakah Petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc
perlahan-lahan?
21. Apakah Petugas mengeluarkan jarum?

22. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk

menunggu kurang lebih 5 menit?

CR: …………………………………………%.
Lambur,………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………)