....

SEVERITY ASSESMENT

IMPACT
PROBABILITY MINIMAL MINOR MODERATE MAYOR EKSTREM
1 2 3 4 5
FREQ 5 20
LIKELY 4
POSSIBLE 3
UNLIKELY 2
RARE 1 1

TUGAS ROOT CAUSE ANALYSIS (kelompok 1)

Analisis terhadap KTD: Ny. Ani Sutrisna 65 th koma setelah minum obat gliklasid 80 mg
3x1
Tim RCA:
Ketua : dr. Lukman
Anggota : dr. Hetty
dr. Sulasmi
dr. Renny
dr. Della

Diskripsi singkat kejadian:

Pasien Wanita Ny. Ani Sutrisna 65 th dg diagnosis Rinitis Alergi , mengalami koma
selama 2 minggu akibat minum obat gliklazid 80 mg sebanyak 3x sehari yang diberikan
oleh petugas CS yang membantu di tempat pelayan obat Puskesmas X pada tanggal 19
Mei 2016 pukul 12.15

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

 anak pasien terburu buru
 Ada anak balita terpeleset di kamar mandi

Kronologi kejadian:
1. Kamis 19 Mei 2016 Ny. Ani Sutrisna, paisen rujukan balik dari THT dengan
diagnosis ke RA, berobat ke Puskesmas X dibuatkan resep prednisolon 5 mg 3x
sehari yang diresepkan dr. Slamet.
2. Pada hari yang sama ada 2 resep atas nama :
a. Ny. Ani. S 65 th dg diagnose RA: Prednisolon 5 mg 3x1
b. Ny. Ani S 70 th dg diagnose DM : Glikasid 80 mg 3x1
3. Di pelayanan obat, Retno (CS) menyiapkan dan keliru menyerahkan obat glikasid
80 mg (3x1) atas nama Ny Ani. S tanpa mengidentifikasi kembali resep yang
dibuatkan oleh dr. Slamet
4. Pasien pulang dengan membawa obat gliklasid 80 mg (3x1) , kemudian
mengalami koma selama 2 minggu dan terpaksa di rawat di ICU RSUD tersebut.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
Human error :
1. Dokter tidak lengkap dalam menulis identitas pasien
2. Tidak dilakukan identifikasi antara identitas pasien dg obat yang diberikan 5 B
(benar orang, obat, dosis, cara pemberian dan frekwensi)

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Kondisi laten
1. Sistem tdk tertata :
a. SK dan SOP masih draft:
b.SDM yang tidak kompeten menyebabkan terjadinya kesalahan pemberian
obat.
c.Tidak lengkap pemberian identitas dalam penulisan resep
d.Tidak dilakukan identifikasi antara identitas pasien dg obat yang diberikan
5 B (benar obat, orang, dosis, cara pemberian, dan frekwensi)
 2.Beban kerja yang tinggi (Pasien banyak, petugas pelayan obat terbatas)
3.Tekanan waktu (Petugas pembantu pelayanan obat memberikan dan Anak
pasien terburu-buru).

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Rencana solusi:
1. Melengkapi, menetapkan dan mensosialisasikan semua dokumen (SK dan SOP )
Puskesmas terkait pelayanan farmasi
2. Petugas kamar obat melakukan pengecekan minimal 2 identitas sebelum
pemberian obat
3. Analisa beban kerja dan uraian tugas petugas
4. Melakukan Monev secara rutin

Implementasi dan Tindak lanjut:

1. Melaporkan ke Kepala Puskesmas

2. Pembuatan SK dan SOP dalam pelayanan farmasi
3. Buat surat permohonn usulan penambahan tenaga farmasi

Pelaporan:

1. Membuat laporan ke Kepala Puskesmas

2. Membuat laporan ke Komisi Pengelola Resiko Kementerian Kesehatan RI