UPTD Puseksmas Lambur: Rawat Inap: Tanjung Jabung Timur: Jambi: Februari 2024: Ns Rama Dian Akbar.S.Tr - Kep

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : UPTD Puseksmas Lambur

Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Kab./Kota : Tanjung Jabung Timur
Provinsi : Jambi
Tanggal SA : Februari 2024
Petugas : Ns Rama Dian Akbar.S.Tr.Kep.
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi R.1. sudah ada SK visi misi Nomor : 002/PKM-KL/SK/I/2023
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, tentang visi misi tata nilai dan budaya
1.1 1.1.1 a pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10 2. data pendukung untuk terbitnya sk ada berupa linsek tw iv 97.55%
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil R. 1. sudah ada SK tentang jenis pelayanan di pkm Kampung Laut
identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, Nomor : 003/PKM-KL/SK/I/2023 tentang jenis jenis pelayanan yang
b D, W) 10 disediakan
D.2. identifikasi yg mendasari timbulnya SK jenis pelayanan ada
baik masukan dari LS dan LP
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan R : Tersedia Renstra Puskesmas tahun 2021-2026
lintas program dan lintas sector, dengan berdasarkan pada rencana
strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) D : tersedia Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan
bersama lintas program dan lintas sektor. Penyusunan Renstra di
c 10 tahun 2020
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas R : RUK 2023 dan 2024 sudah ada blm di print
program dan lintas sektor, berdasarkan rencana lima tahunan dalam penyusunan RUK pembuktian data dukung (DAUN) sudah
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan dikumpulkan baik penyusunan RUK 2023 maupun 2024
hasil analisis data kinerja. (R, D, W).
D : Tersedia (1) Hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat berdasarkan hasil SMD dan MMD; (2) Hasil analisis data
kinerja PKP; (3) Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas
d 10 program dan lintas sektor, tdd daftar hadir dan notulen yang disertai
dengan foto kegiatan yang dilaksanakan tgl 17 Februari 2023
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama R : Tersedia RPK Tahunan
lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh
dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R, D, W) D : Tersedia Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama lintas
program, tdd daftar hadir dan notulen yang diserta dengan foto
e 10 kegiatan yang dilaksanakan tgl 20 Februari 2023.
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan R : Tersedia RPK Bulanan
rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan. (R, D, W) D : Tersedia (1). Hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan;
(2).Tersedia Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, TDD daftar
f 10 hadir dan notulen yang disertai dengan foto kegiatan.
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau pemerintah R : SK eksternal untuk perubahan dari kemenkes
daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang no.GM.03.03/B/648/2023
ditetapkan. (D, W). RPK bulanan sudah ada
D ; Tersedia Bukti penyusunan revisi perencanaan pada tanggal 12

g 10 Juli 2023, tdd daftar hadir dan notulen yang disertai dengan foto
kegiatan
R : SK hak dan kewajaiban nomor : 004/PKM-KL/SK/I/2023

1.1.2 a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R) 10 tentang hak dan kewajiban pasien
R : SK media Komunikasi sdh ada no.005/PKM-KL/SK/I/2023
tentang media komunijasi
dokumen penyampaian hak kewajiban pasien sudah ada
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis- D : (1) Tersedia Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien;
jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna (2) Tersedia Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas,
b 10
layanan dan kepada petugas dengan menggunakan strategi sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam D : (1). Tersedia Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil implementasi hak dan kewajiban pasien serta rencana tindak
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas lanjutnya;
kepada pengguna layanan (D, O, W). (2). Tersedia Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya;
c 10 (3). Tersedia Bukti hasil tindak lanjut kepatuhan petugas dalam hak
dan kewajiban pasien
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan R :sudah ada SK no.006/PKM-KL/SK/I/2023tentang umpan balik , -
dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan SOP umpan balik nomor : 002/SOP/ADMEN/KL/2023, - SOP
dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang Kepuasan Pelanggan/PASIEN nomor ; 003/SOP/ADMEN/KL/2023,
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan SOP Keluhan Pelanggan nomor : 004/SOP/ADMEN/KL/2023, untuk
dapat diakses oleh publik (R, D, O, W). umpan balik pengukuran kepuasan pasien (INM)
D : (1). Tersedia Bukti umpan balik pengguna layanan yang

diperoleh secara berkala tindak lanjutnya;
d 10 (2). Tersedia Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak
lanjutnya;
(3). Tersedia Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koordinator R : sudah ada SK penunjukan/penetapan koordinator penanggung
pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi yang ditetapkan jawab pelayanan dan penanggung jawab laporan program Nomor :
(R). 007/PKM-KL/SK/I/2023, SK struktur organisasi regulasi eksternal
dari dinkes Perbub no.25 tahun 2021 , dan SK struktur organisasi
1.2 1.2.1 a 10 sudah ada NOMOR 25 TAHUN 2021
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai R : SK penetapan Kode etik perilaku pegawai
yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap no.008/PKM-KL/SK/I/2023 , untuk evaluasi dan tindak lanjut kode
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). etik dan Bukti tindak lanjut sudah ada
D : (1). Tidak Tersedia Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku
b 10 pegawai.
(2). Tidak Tersedia Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian R : (SK pendelegasian wewenang nomor : 009/PKM-KL/SK/I/2023,
wewenang manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung SOP Pendelegasian wewenang Sudah ada diberi nomor:
c jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada koordinator 10 005/SOP/ADMEN/KL/2023
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana (2). Tersedia SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial
kegiatan (R, D). D : . Tersedia Surat pendelegasian wewenang manajerial
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). R : SK tata Naskah eksternal dari kemenkes sudah ada, dari dinkes
1.2.2 a 10 sudah ada no.105 tahun 2023, SK tata naskah Puskesmas
no.010/PKM-KL/SK/I/2023 sudah ada
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka R : (1). Tersedia rekapan SK 010/PKM-KL/SK/I/2023,
acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP;
UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang didasarkan pada (2). Tersedia SK 010/PKM-KL/SK/I/2023, pedoman/panduan, SOP,
ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau berbasis bukti kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKM;
b ilmiah terkini (R, W). 10 (3). Tersedia SK 010/PKM-KL/SK/I/2023, pedoman/panduan, SOP ,
kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
laboratorium.
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai R : Sudah ada SOP 006/SOP/ADMEN/KL/2023 tentang
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). Pengendalian Dokumen;
(2). Tersedia SOP 007/SOP/ADMEN/KL/2023 tentang Penataan
Dokumen;
(3). Tersedia SOP 008//SOP/ADMEN/KL/2023 tentang Distribusi
Dokumen.
c 10 D : sudah Tersedia Bukti pengendalian dan distribusi dokumen:
bukti penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen,
bukti distribusi dokumen
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan R : SK penetapan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan
1.2.3 a jejaring Puskesmas (R). 10 dan jejaring puskesmas dendang nomor 011/PKM-KL/SK/I/2023
dengan lampiran
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah
kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di D : Tersedia Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
b bidang upaya kesehatan (D). 10 Puskesmas
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan R : Tersedia Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai indikator pelayanan dan jejaring Puskesmas
kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas
(R, D, W). D : (1). Tersedia Jadwal pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas;
c 10 (2). Tersedia Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas. data dukung berupa surat tugas,
foto
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator D : (1) Tersedia Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan
kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas;
d 10 (2). Tersedia Bukti hasil tindak lanjut hasil pembinaan jaringan dan
jejaring puskesmas
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan R : (SK Pengumpulan, penyimpanan dan analisis data serta
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan pelaporan dan distribusi informasi puskesmas dendang
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi Puskesmas no.012/PKM-KL/SK/I/2023
(R, D, W). SOP Pengumpulan dan Penyimpanan laporan nomor.
009/SOP/ADMEN/KL/2023 , SOP Pelaporan dan distribusi
informasi sdh ada nomor 011/SOP/ADMEN/KL/2023, untuk
pengumpulan bukti analisa pelaporan dan distribusi sudah ada
1.2.4 a 10
D : (1). Tersedia Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan;
(2). Tersedia Bukti analisis data;
(3). Tersedia Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan D : (1). Tersedia Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi
sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, W). Puskesmas, belum tertulis bukti tindak lanjut terhadap masalah
b 10 kendala jaringan pada pelaporan online
(2). Tersedia Bukti hasil tindak lanjut.
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem D : Tersedia Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan
informasi Puskesmas (D, O). sistem informasi yang digunakan
O : Penyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas dilaksanakan

c 10 dalam bentuk grafik capaian kinerja pada papan informasi
puskesmas.
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila R : SK NO : 032/PKM-KL/SK/I/2023 tentang panduan penanganan
terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R). dilema etik ,SOP no 051/SOP/ADMEN/KL/2023 mengenai
1.2.5 1 10 pelaporan dan penyelesaian dilema etik
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan D : Terdapat Bukti pelaporan dilema etik.
2 UKP dan pelayanan UKM (D, W). 10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas D : Terdapat Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas
mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan dalam penanganan/penyelesaian
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). dilema etik.
3 10 W : Kepala Puskesmas: dapat menjelaskan dengan baik proses

penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya.
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai D : (1). Terdapat Bukti analisis jabatan;
kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang- (2). Terdapat Bukti analisis beban kerja;
1.3 1.3.1 a undangan (D, W). 10 (3). Terdapat Bukti pelaksanaan analisis, tdd daftar hadir dan
notulen yang disertai dengan foto kegiatan
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga D : tsdah ada dengan sk indikator kinerja dg nomor
b berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W). 10 ;024/PKM-KL/SK/I/2023 Tentang penetapan indikator kinerja
puskesmas
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari D : Terdapat Bukti upaya pemenuhan tenaga Dengan surat
jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan pengusulan tenaga promkes, apoteker dengan nomor
c hasil analisis beban kerja (D, W). 10 0.1.2.3/1763/PKM-DDG/2023
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau D : sudah ada pengusulan kredensialing ke dinas keseahtan dengan
rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas nomor surat : 0.1.2.3/1763/PKM-DDG/2023
d kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut 10 (2). tidak Terdapat Surat penugasan klinis yang merujuk pada
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kesehatan
yang berlaku (D, W). karena menunggu jadwal kredensialing dari dinkes
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas R : sk uraian dan pembagian tugas pegawai nomor :
1.3.2 a tambahan untuk setiap pegawai (R). 10 014/PKM-KL/SK/I/2023
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). R : SK pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja nomor :
b 10 025/PKM-KL/SK/I/2023
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan R : SOP nomor : 015/SOP/ADMEN/KL/2023 tentang penilaian
tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan mekanisme kinerja pegawai sudah ada
yang telah ditetapkan (R, D, W). SKP sudah ada, hasil penilaian kinerja pegawai blm ada dan blm di
evaluasi
bukti tindak lanjut blm ada
c 10 D : (1). Tersedia Hasil penilaian kinerja pegawai dengan hasil Baik
pada 55 dari 56 orang pegawai;
(2). Tersedia Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai.
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai R : Sk nomor : 016/PKM-KL/SK/I/2023 tentang penetapan indikator
terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan Kepuasan Pegawai serta dengan SOP survey Kepuasan Pegawai
d kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R). 10 nomor : 016/SOP/ADMEN/KL/2023
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam R : Tersedia Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.
rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan (R,
D, W).
D : (1). Tersedia Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai;
(2).Tersedia Instrumen survei kepuasan pegawai;
e 10 (3). Tersedia Bukti pengumpulan data dan analisis hasil
survei kepuasan pegawai;
(4). Tersedia Bukti upaya perbaikan.
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan D : Tersedia Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi
1.3.3 a kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D). 10 pegawai berupa surat undangan pelatihan yang disampaikan pada
wa grup wa puskesmas
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di R : Tersedia RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan
b Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W). 10 kompetensi pegawai.
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan R : Tersedia SOP :017/SOP/ADMEN/KL/2023 tentang Penerapan
evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai
di tempat kerja (R, D, W).
D :(1) Tersedia Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi
c 10 yang dilakukan oleh pegawai;
(2). Tersedia Hasil evaluasi terhadap hasil pelatihan yang diikuti
pegawai, dan hasil pelatihan disosialisasikan kepada seluruh
pegawai puskesmas pada waktu minilok.
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap dan R : sk nomor : 017/PKM-KL/SK/I/2023 tentang kelengkapan file
mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta dokumen kepagawaian dengan isi file ijasah .str.sip.sertifikat .skp,
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W). D : Tersedia Dokumen kepegawaian tiap pegawai.
1.3.4 a 10 O : Dokumen kepegawaian tiap pegawai tersedia lengkap dan isinya

sudah diperbarui, ada beberapa kekurangan dokumen kepegawaian
dan sudah diinformasikan kapus untuk dilengkapi
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap D : (1). Tersedia Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan
kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W). pemutakhiran data kepegawaian;
b 10 (2). Tersedia Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang R : Tersedia Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.
disusun (R, D, W).
1.3.5 a 10 D : BelumTersedia Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi D : (1). Tida Tersedia Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai (D, W). pegawai;
b 10 (2). Tersedia Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai.
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3

dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap (2). SK tentang penetapan program K3 No.019/PKM-KL/SK/I/2023
pelaksanaan program K3 (R, D, W). yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1. dengan nomor SK .
1.3.6 a 5 003/PKM-KL/SK/I/2023
D : (1). Dokumen program K3;

2(). Bukti evaluasi program K3.
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pegawai R : RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan
untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai
b telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W). 10
D : Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan R : RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan imunisasi bagi
tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). pegwai
c 10
D : 1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, D : (1). Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai;
d atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak lanjutnya 10 (2). Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai.
(D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia R : (1). SK 020/PKM-KL/SK/I/2023 penetapan pembentukan
program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) yang terintegrasi
risiko (R). dengan SK penanggung jawab dan kordinator pelayanan
No.007/PKM-KL/SK/I/2023 pada kriteria
1.2.1;
1.4 1.4.1 a 10 (2). SK 021/PKM-KL/SK/I/2023 Tentang program manajemen
fasilitas dan kesalamatan (MFK) yang terintegrasi dengan SK Jenis-
Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1 nomor SK .
003/PKM-KL/SK/I/2023
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi di lakukan oleh suveior
b pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W). 10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W). D : Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada
c 10 keselamatan dan keamanan fasilitas
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup D : Daftar risiko (risk register) program MFK.
d program MFK (D). 10 Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada
program manajemen risiko.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap D : (1). Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
pelaksanaan program MFK (D). (2). Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program MFK
.
e 10 Catatan: Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1)
sampai dengan angka (7) sesuai pada pokok pikiran
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja R :SK Nomor 039/PKM-KL/SK/I/2023 Tentang Identifikasi
alih daya (outsourcing) (R, O, W). pengunjung, petugas dan pekerja alih daya . SOP nomor ;
1.4.2 a 10 019/SOP/ADMEN/KL/2023 tentang identifikasi pengunjung,
petugas, dan pekerja ahli daya
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan, R : SOP 020/SOP/ADMEN/KL/2023 inspeksi fasilitas
prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
D : bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas
O : Pengamtan surveior terkait hasil pemeliharaan fasilitas termasuk

penyediaan mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan
b 10 closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam api ringan
(APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat.
W : Koordinator MFK Penggalian informasi terkait

pelaksanaan pemeliharaanfasilitas yang ada di Puskesmas
dilakukan simulasi teerhadap kode darurat D : sop nomor :215/SOP/ADMEN/KL/2023 Tentang kode darurat
dan panduan sudah tetapi bukti untuk pelaksanaan simulasi sudah
ada.
Catatan: khusus untuk simulasi kode biru minimal berupa pemberian
Bantuan Hidup Dasar (BHD).
O : Pengamatan surveior terhadap kode darurat yang ditetapkan dan

c 10 diterapkan di Puskesmas
S : meminta petugas untuk melakukan simulasi kode

darurat (kode merah dan kode biru) yang ditetapkan oleh Puskesmas
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait D : Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W). dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama
dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya
O : Pengamatan surveior terhadap:Hasil pelaksanaan

d 10 ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan)
W : Koordinator PPI dan Koordinator MFK:

penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 10 D : Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). R : sop nomor ; 021/SOP/ADMEN/KL/2023 tentang pengendalian
dan pengolahan limbah b3 di puskesmas nomor sudah ada,
pembuktian lengkap
b 10 D : Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3 yang
meliputi (huruf (a) sampai dengan huruf (f)sesuai pada pokok pikiran
angka (2) kriteria 1.4.1)
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- D :ada permohonan pembuata IPAL dengan Nomor : 816/
undangan (D, O, W). /PKM-KL/2023
c 10
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 dan/atau D : 1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas.
limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis, dan Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan
tindak lanjutnya (D, O, W). paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang
telah ditetapkan Puskesmas.
d 10 2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis.
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan D : Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/
1.4.4 a eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya 10 Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W). D : Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan
bencana yang meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai
pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1
b 10 W: Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung penggalian informasi
terhadap penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen D : (1). Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar
kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan hadir dan foto kegiatan simulasi dan laporan);
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). (2). Bukti hasil evaluasi tahunan;
(3). Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi
(minimal melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan
c 10 laporan)
W : Petugas Puskesmas: penggalian informasi kepada

pelaksanaan simulasi, evaluasi dan debriefing setiap selesai siulasi
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan D : (1). Bukti rencana perbaikan program manajemen
bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D). kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi;
d 10 (2). Bukti hasil evaluasi tahunan
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W). D : sk nomor no. 039/PKM-KL/SK/I/2023tentang Tim penanggulan
Bencana Sop Penanggulangan Kedaruratan dan bencana nomor :
SOP penanggulangan kedaruratan san bencana no.
224/SOP/ADMEN/KL/2023 Bukti pelaksanaan program manajemen
1.4.5 a 10 pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan
huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran
kriteria 1.4.1
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat D : (1). Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/pengujian.
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat (2). Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
pemadam api (D, O). keberfungsian alat pemadam api
b 10
O : Pengamatan surveior terhadap alat deteksi dini,
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen D : (1). Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan
pengamanan kebakaran (D, W, S). foto foto kegiatan simulasi
c 10 (2). Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna R : sk nomor ; 022/PKM-KL/SK/I/2023 tentang Penerapan kawasan
d layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W). 10 tanpa rokok (KTR) bagi petugas, pengguna layanan dan pengunjung
puskesmas dan jaringannya.
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D). D : Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK
1.4.6 a 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan D : Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat
alat kesehatan tertentu (D, W). kesehatan tertentu (contoh
b 10 pengajuan pelatihan mengoperasional kan alat ke dinas kesehatan
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan R : SOP NOMOR 023/SOP/ADMEN/KL/2023 Tentang pemeliharaan
secara periodik (R, D, O, W). alat kesehatan
D : (1). Jadwal pemeliharaan alat;

(2). Bukti pemeliharaan alat kesehatan
c 10 (3). Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan: Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan
oleh Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan pengajuan kalibrasi
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D). D : Daftar inventarisasi sistem utilitas
1.4.7 a 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang R : sop pelaksanaan manejemen sistem utilitas dan sistem
lainnya (R, D). penunjang lainnya nomor 024/SOP/ADMEN/KL/2023, buat hasil
b 10 berdsarkan ceklis, dibuat jadwal pemantau setiap bulan,
D : Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem
penunjang lainnya
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia O : ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik beserta
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O). cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
c 10 Puskesmas
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi R : Usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK
1.4.8 a petugas (R). 10 yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan D : Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan
b keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W). 10 manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan D : 1. Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi keselamatan bagi petugas Puskesmas
petugas (D, W). (2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi
c 10 W : Kepala Puskemas, KTU, petugas yang mendapatkan

pendidikan MFK : penggalianinformasi terkait
evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam R : (1) Terdapat SK BUPATI NOMOR : 464 TAHUN 2023 tentang
pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola Perubahan ke VII Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara
keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab, dan Penerimaan Pembantu dan Bendahara Pengeluaran Pembantu Pada
wewenang (R). Instalasi Farmasi dan UPTD Puskesmas dalam Kab Tanjabtim TA
2023;
(3). Tersedia SOP NOMOR 025/SOP/ADMEN/KL/2023 tentang
Pengelolaan Keuangan, terdiri dari SOP 216/SOP/ADMEN/KL/2023
1.5 1.5.1 a 10 tentang Bendahara Pengeluaran BLUD, SOP
217/SOP/ADMEN/KL/2023 tentang KAsir, SOP
218/SOP/ADMEN/KL/2023 tentang Bendahara Penerimaan, SOP
219/SOP/ADMEN/KL/2023 tentang Bendahara Pengeluaran
Pembantu
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan D : 1. Tersedia BKU bendahara Pengeluaran dan bendahara
b prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W). 10 Penerimaan
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis R : sk indikator nomor : 010/PKM-KL/SK/I/2023 lampiran sesuai
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan dengan keadaaan sekarang, SK jenis pelayanan nomor 003/PKM-
1.6 1.6.1 a daerah (R). 10 KL/SK/I/2023 sesuaikan dengan permenkes 43 tahun 2019
tentang puskesmas
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap R.sk penilaian pegawai puskesmas nomor ;
kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan dan 0015/PKM-KL/SK/I/2023, D.sop
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada supervisi nomor ; 027/SOP/ADMEN/KL/2023 sop minilok nomor ;
b lintas program dan lintas sektor (R, D, W). 10 028/SOP/ADMEN/KL/2023,sop Audit :029/SOP/ADMEN/KL/2023,
sop RTM nomor : 030/SOP/ADMEN/KL/2023
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, D : 1. Terdapat Bukti hasil evaluasi kinerja puskesmas
pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan 2. Terdapat Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan,
c dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W). 10 pengendalian, dan penilaian kinerja puskesmas secara periodik
3. Terdapat Bukti hasil kaji banding Program TB dan tindak lanjut
yang dilakukan
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan D : sudah ada Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik untuk
d masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan 10 digunakan dalam perencanaan masing-masing pelayanan dan
Puskesmas (D, W). perencanaan Puskesmas
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja D : 1. Sudah ada Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan
disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
e pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan 10 2. sudah ada Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
kegiatan bulanan (D, W). bulanan)
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat dalam D : Terdapat Dokumen PKP tahun 2022 dan 2023
bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya
f perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten D : 1. Ada Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan Tahun 2023
dan periodik untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 2. Terdapat Notulen Lokmin bulanan dari Jan-Sep dan triwulanan I,
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W). II, III disertai foto kegiatan
3. Terdapat Undangan Lokmin bulanan Jan-Sep dan triwulanan I, II,
1.6.2 a 10 III
4. Terdapat Daftar Hadir Lokmin bulanan Jan-Sep dan triwulanan I,
II, III
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam D : 1.Terdapat Notulen lokmin yang berisi pembahasan
b pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam 10 permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W). kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini D : sudah ada Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan
bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan
kegiatan (D, W).
c 10 W : Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Upaya Puskesmas
dapat menjelaskan tindak lanjut hasil rekomendasi lokmin
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian R : SK penanggung jawab manejemen mutu sudah ada nomor :
1.6.3 a tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R). 10 022/PKM-KL/SK/I/2023
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi R : Terdapat KAK audit internal
kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun (R, D, W). D : Sudah Terdapat Rencana audit internal (audit plan), Objek audit
b 10 tidak dijelaskan
2. Terdapat Bukti pelaksanaan audit internal,
3. Instrumen audit internal
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala D : 1. Terdapat Laporan hasil audit internal
Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W). 2. Sudah ada Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala
c 10 Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit
terkait
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari D : Terdapat bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil
d hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab 10 audit internal
maupun pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan D : 1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan manajemen 2. Ada Undangan pertemuan tinjauan manajemen yang
tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana tercantum dalam dilaksanakan 13 Juni 2023
pokok pikiran (D, W). 3. Terdapat Notulen hasil pertemuan tinjauan manajemen yang
e 10 disertai dengan foto kegiatan,
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti D : Sudah ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil
f dan dievaluasi (D, W). 10 pertemuan tinjauan manajemen
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan R : Tersedia SK Kepala Dinas Kesehatan No : 92 Tahun 2023 tentang
peraturan perundang-undangan (R). Struktur organisasi
Puskesmas sudah dilengkapi dengan uraian tugas, sudah ada uraian
1.7 1.7.1 a 10
wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan dan R : Terdapat SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
b jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W). 10
D : Terdapat Jadwal program pembinaan TPCB
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota D : 1. Ada Hasil Self Assesment (SA) oleh Puskesmas menggunakan
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai instrumen survei akreditasi. tidak ada SA menggunakan instrumen
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika pembinaan TPCB
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W). 2. Tidak ada Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
c 5 3. Tidak ada Surat Tugas TPCB
4. Ada Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan pembinaan teknis bila anggota TPCB
ada yang melakukan pembinaan teknis
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, termasuk D : 1. Tidak Ada Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh
jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing bagian di dinas TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab
d kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 5 2. Terdapat Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W). Puskesmas yang disampaikan secara resmi,
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan R : 1. Terdapat RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima
rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan Puskesmas
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas 2. Terdapat RPK Puskesmas
(R, D, W).
D : 1. Terdapat Bukti hasil pendampingan penyusunan rencana
e 10 usulan kegiatan Puskesmas dan rencana pelaksanaan kegiatan
dengan melampirkan: notulen dan foto, daftar hadir.
Tidak ada Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan
RUK, RPK Puskesmas
Terdapat Daftar
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya D : Sudah ada Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan
mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang
f kewenangannya dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 10 disampaikan secara resmi
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik D : 1. belum Terdapat Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas bukti verifikasi kinerja puskesmas untuk dapat segra di
hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di oleh TPCB laksanakan
g Puskesmas secara berkala (D, W). 5 2. Terdapat Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja
Puskesmas
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil D : 1. Belum Terdapat Bukti Puskesmas menerima umpan balik bukti Umpan Balik untuk dapat segra di laksanakan
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W) pembinaan, belum ada bukti puskesmas menindaklanjuti hasil dan di tindak lanjuti
umpan balik hasil pembinaan TPCB
2. Terdapat Bukti Puskesmas menerima umpan balik hasil evaluasi
h 5 kinerja, tidak ada bukti puskesmas menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil evaluasi kinerja
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &

Provinsi : Jambi
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
2.1 2.1.1 a
d
2.1.2 a
2.1.3 a
b
c
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
b
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
d
e
2.5.2 a
2.5.3 a
c
d
2.6 2.6.1 a
c
d
2.6.2 a
b
c
2.6.3 a
c
d
2.6.4 a
e
2.6.5 a
d
e
2.7 2.7.1 a
c
d
2.8.1 a
f
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
d
e
2.8.4 a
e
KM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
useksmas Lambur
g Jabung Timur
a Dian Akbar.S.Tr.Kep.
ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).
10
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
10
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama

lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
10
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan 10
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat dan
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
10
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang

terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan 10
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan (R). 10
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun 10
(R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 10
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang

disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W).
10
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran,

masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). 10
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana

terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
10
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
10
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana

tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan. (D,W)
10
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,

dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
10
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk

mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait (R). 10
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM

kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
dan prosedur yang ditetapkan. (D, W) 10
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati (D, W).
10
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan
menyusun rencana tindaklanjut (D, W).
10

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
10

kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan
pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
10
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK

dengan uraian tugas yang jelas (R).
10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan
dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W). 10
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga

sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi 10
Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan

kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama 10
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
10
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi

lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
10
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana 10
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan

dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W). 10
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

disusun (D, W). 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas 10
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan

PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan

intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan 10
pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara

terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
10
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan

lintas program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan
perubahan perilaku sasaran Germas (D, W). 10
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi

Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W)
10
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W)
10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen 10
perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan

Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D, W).
10

kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
10
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
10

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).
10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala

10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan

Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D)
10

kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W)
10

10
perencanaan (D, W).
10

10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi

sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
10

kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 10

10

perencanaan (D, W). 10
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas

dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
10

kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
10

10

perencanaan (D, W).
10
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
10
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai

dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R,
D). 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan

disertai dengan analisisnya (R,D).
10

kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O,
W).
10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W) 10

dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
10
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
10
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM

Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan 10
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan 10
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).)
10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai 10
dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap
kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, W).
10
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W).
10
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan

pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W). 10
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas

program dan lintas sektor terkait melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran (D, W) 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian

rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait 10
(D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W)
10
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana

kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama 10
dengan lintas program. (D,W)
berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W) 10
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota. (D)
10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja 10
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota. (D) 5
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelayanan

dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian
kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
10
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian

kinerja pelayanan UKM (D, W). 10
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota (D). 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM (D). 10
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
10
FAKTA DAN ANALISIS
R: Ada SK No : 027/PKM-KL/SK/I/2023 tentang Identifikasi
Kebutuhan dan Harapan Masyarakat, meliputi : SK fasilitasi
kegiatan memberdayan masyarakat NOMOR
028/PKM-KL/SK/I/2023, SK tentang monitoring dan evaluasi
NOMOR 029/PKM-KL/SK/I/2023,
Terdapat SOP tentang identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran program nomor 030/SOP/UKM/KL/2023 dan
ada SOP tentang kegiatan memberdayaan masyarakat nomor.
031/SOP/UKM/KL/2023
D: Ada Bukti Pelaksanaan SMD pada desa Wilker PKM
D: 1. Ada Bukti analisis hasil IKH dari SMD, MMD

2. Ada Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Ada Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas
sektor, yang melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notulen dan foto kegiatan
R: ADA SK NSK penanggung jawab dan koordinator pelayanan

Puskesmas
D : 1. Terdapat laporan Capaian kinerja pelayanan UKM, ada
analisis capaian kinerja UKM tahun 203, ada hasil PIS PK.
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman manajemen
Puskesmas.
2. Ada Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
3. Ada Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor, yang

melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notulen dan foto kegiatan
D : ada RUK puskesmas sesuai hasil analisis
W : Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan

pelaksana pelayanan UKM dapat menjelaskan proses penyusunan
RUK
R : 1. Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Fasilitasi Kegiatan
Pembangunan Berwawasan Kesehatan dan Pemberdayaan
2. Ada SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat untuk

kegiatan SMD
3. Terdapat KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

dengan penyelenggaraan kegiatan Pelatihan, Pertemuan, Lokin, dan
Penyuluhan kepada Masyarakat
D : 1. Ada RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi

pemberdayaan masyarakat
2. Ada Bukti kesepakatan kegiatan dengan masyarakat yang
dilaksanakan pada waktu minilok LS.
R : 1.Terdapat Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat
2. Ada RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan

mulai dari perencanaan dengan turut serta pada SMD dan MMD,
pelaksanaan kelas ibu , PAndu PTM dan POsyandu yang melibatkan
kader, perbaikan dan evaluasi pada waktu minilok LS yang dihadiri
LS dan turut memberikan evaluasi dan saran untuk perbaikan
upaya puskesmas
D : 1. Terdapat Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan

masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan
dengan melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan
dengan hasil kegiatan.
2. Terdapat Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi.
R : Terdapat RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
R : Terdapat RPKB masing-masing pelayanan UKM

R : Terdapat KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK
pelayanan UKM
D : Terdapat RPK BUlanan Perubahan kegiatan VIT A yang awalnya

di bulan Agustus berubah menjadi Oktober,
D : 1. Terdapat Bukti ketersediaan jadwal dan informasi

pelayanan UKM Puskesmas
2. Terdapat Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
pada waktu minilok lintas sektor berupa daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto kegiatan
.
D : Terdapat Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM pada grup WA desa dan kecamatan, pd
FB Puskesmas, dan poster yang pajang di Puskesmas
D : Terdapat Bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan,yang disampaikan melalui WA grup puskesmas dan
desa/kecamatan, dll
D : Terdapat Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan

metode umpan balik yang ditetapkan oleh puskesmas yaitu kotak
saran dan media informasi WA.
D : 1. Terdapat Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi umpan

balik yang didapati melalui kotak saran, media WA dan tatap muka
2. terdapat bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.
D : 1. Terdapat bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan

2. Terdapat bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
R : . .SK media Komunikasi sdh ada no.005/PKM-KL/SK/I/2023

2. Tersedia SOP SOP 032/SOP/UKM/KL/2023 komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
D : Terdapat bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

melalui pertemuan minilokakarya bulanan dan tiga bulanan dengan
lintas sektor.
D : 1. Terdapat jadwal pembinaan UKM
2. Terdapat bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan,
yang melampirkan notulen atau catatan hasil pembinaan.
D : 1. Terdapat hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM
2. Terdapat hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan.
3.Terdapat rencana tindaklanjut dari hasil analisis permalasalahan
program UKM
D : Terdapat bukti pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan rencana

tindak lanjut namun belum dilaksanakan oleh seluruh pelaksana
kegiatan UKM
D : 1. Terdapat bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut kegiatan UKM, namun belum
dilaksanakan oleh seluruh pelaksana kegiatan UKM
2. Terdapat bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan namun belum dilaksanakan oleh seluruh pelaksana
kegiatan UKM.
R : SK nomor 030/PKM-KL/SK/I/2023 tentang tim pembina

keluarga dab SK nomor 031/PKM-kKL/SK/1/2023 tentang tim
pelaksanan germas dan SOP germas nomor
033/SOP/UKM/KL/2023, analisisnya sudah ada sesuai dengan 12
indikator yang ada di PIS PK
D : 1. Terdapat Jadwal kegiatan Intervensi Pis PK yang terintegrasi

dengan kegiatan UKM
2. tidak ada Surat Tugas
3. Tidak Terdapat Laporan hasil kegiatan, terdapat foto kegiatan
D : Terdapat Hasil IKS Tahun 2022 dan 2023. IKS kecamatan tahun
2022 ; 0,22, tahun 2023 : 0,3
D : 1. Ada Jadwal kegiatan Minilok LS 2. Terdapat Daftar Hadir

3.Tidak terdapat Laporan hasil analisis kunjungan keluarga 4. Tidak
terdapat Materi yang disampaikan
D : 1. Terdapat Rencana intervensi lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
2. Terdapat bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut
yang telah melampirkan: daftar hadir dan notulen yang diserta
dengan foto kegiatan.
D : Terdapat bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi

lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
D : Terdapat bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap

tingkatan wilayah
D : 1. Terdapat Rencana intervensi lanjut.

2. Terdapat Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanans
D : Belum ada dokumen bukti pelaksanaan rencana intervensi

lanjut, hanya melamprkan foto kunjungan rumah
D : Terdapat rencana perbaikkan dari intervensi lanjut yang

dilakukan, namun belum menggambarkan adanya koordinasi
denganPJ UKP dan penanggung jawab jaringan dan jejaring
D : 1.ada Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS

PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan supervisi,
notula lokmin dan pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. ada bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
D : 1. Sudah ada Bukti pelaksanaan intervensi lanjut

2. ada bukti pemuktahiran / update
R : 1. Terdapat Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam

dokumen RUK/RPK 2. KAK kegiatan Germas.
D : 1. Ada Jadwal kegiatan germas

2. Ada Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan
pembinaan
D : Terdapat Bukti pelaksanaan kegiatan germas Penyuluhan,

pemberian TTD, dengan melampirkan: - Undangan - Daftar Hadir -
Belum ada Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti pelaksanaan
kegiatan
D : 1. Terdapat Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat
2. sudah ada Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat
D : 1. Terdapat Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas

2. Tidak ada bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
W : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan

pelaksana pelayanan UKM belum menjelaskan dengan benar
pelaksanaan evaluasi pembinaan Germas
R : sk nomor 032/PKM-KL/SK/I/2023 tentang indikator kinerja

promosi kesehatan (promkes) analisisnya sudah ada dan
D : 1. Terdapat bukti pencapaian target indikator kinerja promosi

kesehatan
2. Terdapat analisis pencapaian target indikator kinerja promosi
kesehatan
R : 1. Terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan.

2. Terdapat KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan.
3. Terdapat SK 033/PKM-KL/SK/I/2023 tentang pelayanan UKM di
Puskesmas dan SK tentang penetapan indikator kesling nomor
034/PKM-KL/SK/1/2023 dan SK tentang penetapan indikator
perbaikan gizi masyarakat nomor SK. 035/PKM-Kl/SK/1/2023
4. Terdapat SOP Pomosi kesehatan SOP 034/SOP/UKM/KL/2023
tentang promosi kesehatan 035/SOP/UKM/KL/2023
TENTANGpencatan dan pelaporan, SOP Nomor
036/SOP/UKM/KL/2023 tentang Spemberian TTd rematri, SOP
037/SOP/UKM/KL/2023 tentang prosedur mendistribusikan PMT di
puskesmas , SOP 038/SOP/UKM/KL/2023 tentang TENTANG
penimbangan pada bayi dan balita, SOP 039/SOP/UKM/KL/2023
tentang kunjungan rumah bumil keki, SOP
040/SOP/UKM/KL/2023 tentang kunjungan bayi dan balita gizi
kurang SOP 041/SOP/UKM/KL/2023 tentang aksi bergizi dan SOP
nomor 042/SOOP/UKm/KL/2023 PMT lokal SOP nomor
043/SOP/UKM/Kl/2023 tentang pemberian vitamin A. dengan
pelayanan UKM kesehatan promosi kesehatan meliputi : SOP SMD,
MMD Pembianaan Desa SIaga, Pembinaan PHBS, Penyuluhan/
SOsialisasi Kesehatan
D : Terdapat Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi

kesehatan yang melampirkan 1. Undangan 2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai dengan foto kegiatan 3. Daftar hadir
D : 1. Terdapat Jadwal pemantauan kegiatan UKM

2. Terdapat hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan
yang disertai dengan analisis
D : 1. Terdapat Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan
sesuai hasil pemantauan
2. Terdapat Bukti hasil tindaklanjut kegiatan pembinaan desa siaga
terintegrasi kegiatan pembinaan kader posyandu
R : Terdapat SOP 035/SOP/UKM/KL/2023 tentang Pencatatan dan

Pelaporan
D : 1. Terdapat bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM

promosi kesehatan.
2. Terdapat Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Terdapat Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
R : sk nomo : 034/PKM-KL/SK/I/2023tentang indikator serta bukti

pencapaiab program kesling sudah ada
D : 1. Terdapat Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan

lingkungan
2. Terdapat Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan
lingkungan
R : 1. Terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan

2. Terdapat KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
Puskesmas
4. TTerdapat SOP Pomosi kesehatan SOP 034/SOP/UKM/KL/2023

D : 1. Terdapat Jadwal pemantauan
2. Ada Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan
D : 1. Terdapat Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan

lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Belum ada Bukti hasil tindaklanjut

Pelaporan
D : 1. Terdapat Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM

penyehatan lingkungan
penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Terdapat Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
R : SK indikator nomor 035/PKM-KL/SK/I/2023 tentantang

indikator ada analisis programa presentasi bayi yang mendapat asi
eklusif.gizi kurang dan balita g yang mendapat PMT
D : 1. Terdapat Bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan

keluarga
2. Terdapat Analisis pencapaian target indikator kinerja kesehatan
keluarga

2. Belum ada KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. Terdapat SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. Belum ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
keluarga
D : Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan

keluarga berupa Undangan foto kegiatan dan Daftar hadir

2. Terdapat Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga
W : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan

keluarga dapat menjelaskan proses pemantauan dan
penilaian kesehatan keluarga
D : 1. Terdapat Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga
sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Terdapat Bukti hasil tindaklanjut
R : Terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan

kesehatan keluarga
kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Terdapat Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga
yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
R : sk indikator nomor : 035/PKM-KL/SK/I/2023 ada analisis

programa presentasi bayi yang mendapat asi eklusif.gizi kurang dan
balita g yang mendapat PMT
D : 1. Terdapat Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi

2. Terdapat Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi

2. Terdapat KAK pelayanan UKM gizi
Puskesmas
4.Ada SOP dan KAK sesuai dengan pelayanan UKM gizi

2. Terdapat Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai
dengan analisis
D : 1. Terdapat Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil

pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan 2. Bukti hasil tindak lanjut

Pelaporan
D : 1. Terdapat Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan

UKMGizi (EPPBGM) yang dilaporkan ke Kapus
2. Terdapat Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM gizi
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Terdapat Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
R : sk nomor 011/PKM-KL/SK/I/2023 tentang indikator kinerja
pembinaan jaringan danjejaring puskesma
D : 1. Terdapat Bukti pencapaian target indikator kinerja

2. Terdapat Analisis pencapaian target indikator kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2. Terdapat KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
3. Terdapat SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. Terdapat SOP Pomosi kesehatan SOP 034/SOP/UKM/KL/2023

D : 1. Terdapat jadwal pemantauan

2. Terdapat Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis
W : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit dapat menjelaskan upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan
Pencegahan dan pengendalian Penyakit
D : 1. Terdapat Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK
2. Terdapat Bukti hasil tindaklanjut:
R : Terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan

pencegahan dan pengendalian penyakit
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Terdapat Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
program P2 Menular sbb:
• Sihepi • SIHA • SITB• SMILE• Silantor
R : ssudah ada SK tentang jenis pelayanan di pkm no.003/PKM-

KL/SK/I/2023 tentang jenis jenis pelayanan yang disediakan
D : Terdapat Hasil analisis penetapan UKM pengembangan,
R : Terdapat SK Kepala Puskesmas No : SK 036/PKM-KL/SK/I/2023

tentang penetapan penanggung jawab UKM pengembangamn
R : 1. Terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan dan SOP tentang

pendampingan penderita ODGJ dan NAFZA nomor
045/SOP/UKM/KL/2023 dan SOP tentang dedeksi dini jiwa dan
NAFZA di sekolah dan di masyarakat nomor
046/SOP/UKM/KL/2023 ada SOP tentang Kesehatan olah raga
Nomor 047/SOP/UKM/KL/2023 ADa SOP tentang POSBINDU PTM
nomor 048/SOP/UKM/KL/2023 ada SOP tentang pelayanan
kesehatan lanjut usia di posyandu lansianpmor
049/SOP/UKM/KL/2023 ada SOP tentang pembinaaan dan
pemantauan pos UKK niomor 050/SOP/UKM/KL/2023 ada SOP
tentang pemantauan dan pemeriksaan kesehatan pekerja di pos UKK
nomor 051/SOP/UKM/KL/2023 ada SOP tentang Pandu PTM nomor
052/SOP/UKM/KL/2023 ada SOP tentang keshatan tradisional.
nomor 052/SOP/UKm/KL/2023
2. Terdapat KAK pelayanan UKM pengembangan PKPR, UKK,
Kesorga,Jiwa, Yankestrad, Kes iNDra, HIV, UKS
3. Belum ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
D : Terdapat Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan

berupa Undangan, Notulen, foto kegiatan, Daftar hadir
D : 1. Terdapat Bukti pemantauan UKM pengembangan
2. Belum ada Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan
O : Pengamatan terhadap upaya pemantauan capaian indikator

program UKM pengembangan dilakukan dengan membuat grafik
capaian kinerja
D : Terdapat Rencana tindak lanjut UKM pengembangan

berdasarkan hasil pemantauan
R : Terdapat SOP nomor 044/SOP/UKM/KL/2023 tentang usaha
kesehatan gizi masyarakat (UKGM)

pengembangan.
2. Ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala Puskesmas
3. Ada Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada DInkes
R : Terdapat Kerangka acuan kegiatan supervisi
D : Terdapat Jadwal kegiatan supervisi
D : Terdapat bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan media
informasi yang ditetapkan
W : Koordinator dan pelaksana UKM menjelaskan pelaksanaan

supervisi, namun belum sesuai kaidah supervisi
D : Ada form penilaian supervisi, tetapi diisi oleh supervisor, bukan

dilakukan analisis mandiri oleh supervise
D : Terdapat Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari :

1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta dokumentasi
D : Terdapat Bukti penyampaian hasil supervisi berupa catatan dan
rekomendasi hasil supervisi, namun belum sesuai kaidah supervisi
W : Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

menjelaskan proses penyampaian hasil supervisi pada minilok
puskesmas
D : Tidak ada Bukti hasil tindak lanjut hasil supervisi

D : 1. Ada Jadwal pemantauan
2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
W : PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana :Penggalian

informasi terkait pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
D : 1. Ada Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini

triwulanan
.
2. Ada Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian Lokakarya mini bulanan terdiri dari : a. Daftar Hadir b.
Notula yang diserta dengan foto kegiatan Lokakarya mini triwulanan
minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan:
D : Terdapat Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan
W : PJ UKM, koordinator, pelaksana.Pdapat menjelaskan

pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
D : Ada Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan 1.

Ada bukti penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB.
2. Ada Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, berupa Undangan, Notulen, foto kegiatan
dan Daftar hadir
D : TErdapat Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana

kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan
R : sk nomor 011/PKM-KL/SK/1/2023 tentang indikator kinerja

pembinan jaringan dan jaringan puskesmas puskesmas analisisnya
sudah ada
R : 1. Ada SK pencatatan dan pelaporan
2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan
D : Ada Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja

pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan diPuskesmas.
D : Ada Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas

program terdiri dari : 1. Daftar hadir
2. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
D : 1. Terdapat Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja, tapi belum pada semua kegiatan UKM
2. Terdapat Bukti hasil tindaklanjut, namun belum pada semua
program UKM
D : Terdapat Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.
D : Terdapat Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap

laporan kinerja Puskesmas
D : Terdapat Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil

kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten, namun belum pada semua
program.
R : 1. Terdapat SK tentang penilaian kinerja nomor
037/PKM-KL/SK/1/2023 ada SK tentang indikator dan target
kinerja pelayanan UKM dan pencegahan penyakit dan pengendalian
penyakit nomor. 038/PKM-KL/SK/i/2023 2. Terdapat SOP
pelaksanan penilaian kinerja nomor 054/SOP/UKm/Kl/2023ada
SOP tentang BIAS campaknomor 055./SOP/UKM/KL/2023 ada SOP
tentang Bias DT nomor 056/SOP/UKM/KL/2023 ada SOP tentang
BIAS TD nomor 057/SOP/UKM/KL/2023 ada SOP tentang laporan
KIPI nomor 058/SOP/UKM/KL/2023 ada SOP tentang vaksin BCG
nomor 059/SOP/UKm/KL/2023 sOP tentang pemberian vaksin
DPTHB nomor 060/SOP/UKM/KL/2023 ada SOP twentang
pemberian vaksi polio nomor 061/SOP/UKM/KL/2023 ada sOP
tentang penangan KIPI nomor 062/SOP/UKM/Kl/2023 asa SOP
tentang penyedian kwbutuhan vaksin nomor
063/SOP/UKm/Kl/2023 ada SOP tentang penyimpanan vaksin
nomor 064/SOP/UKM/KL/2023 ada SOp tentang perawatan termos
vaksinnomor 065/SOP/UKM/KL/2023 ada SOP tentang TB nomor
066/SOP/UKM/KL/2023.
D : Terdapat Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri
dari :• Daftar hadir• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
D : Terdapat Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
D : Terdapat Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab
D : Terdapat Bukti umpan balik dari Dinkes Kab atas laporan kinerja
D : Terdapat Bukti hasil tindak lanjut 1 program gizi dari umpan

balik dari Dinas Kesehatan Daerah Kab, sada bukti hasil tindak
lanjut program lainnya
REKOMENDASI Nilai Bab
99.47%
\
Untuk di lengkapi umpan baliknya yang sesuai dengan
pelyanan
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Provinsi : Jambi

a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
3.3 3.3.1
3.4 3.4.1
b
3.5 3.5.1
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
b
3.7.2
3.8 3.8.1
b
3.9 3.9.1
c
d
a
3.10 3.10.1
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Puseksmas Lambur
ng Jabung Timur
uari 2024
ma Dian Akbar.S.Tr.Kep.

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).+E11:E44 10
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).
10
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, 10
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W). 10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
10
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R, 10
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien 10
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar 10
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
10
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
10
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 10
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, 10
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh 10
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W). 10
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, 10
O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, 10
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 10
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

10
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam
10
rekam medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang
lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D). 10
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
10
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk 10
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan 10
rujukan dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). 10
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O). 10
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 10
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
10
formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 10
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan 10
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
10
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
10
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
10
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 10
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
10
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W). TDD
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 10
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W). 10
FAKTA DAN ANALISIS
R: 1. SK Nomor : 400.7/ /PKM-LBR/2023 Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
2. SOP Nomor 067/SOP/UKP/KL/2023 Identifikasi dan pemenuhan
Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.
R: 1. SK Nomor : 040/PKM-KL/SK/I/2023 tentang Pelayanan Klinis

(mulai dari Pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan)
2. SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien nomor 041/PKM-KL/SK/!/2023
3. SOP Nomor 068/SOP/UKP/KL/2023 pendaftaran 4. SOP Nomor :
069/SOP/UKP/KL/2023 informed consent
O: Pengamatan surveior terhadap:• Alur pelayanan • Alur

pendaftaran • Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban
kepada pasien
O: Pengamatan surveior terhadap: • Informasi tentang jenis

pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan,• Informasi kerjasama
rujukan, informasi ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap.
D: Dokumen General Concent
R: 1. SK Nomor .042/PKM-KL/SK/I/2023 pelayanan klinis tentang

pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/ keluarga
2. SOP 070/SOP/UKP/KL/2023 pengkajian awal klinis (screening)
yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan kajian
keperawatan
3. SOP 071/SOP/UKP/KL/2023 Pengisian Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri
D: 1. Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang

dituangkan ke dalam form pengkajian skrining
2. Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
R: 1. SK 009/PKM-KL/SK/I/2023 pelimpahan wewenang
2. SOP 005/SOP/ADMEN/KL/2023 pelimpahan wewenang
D: 1. Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan

yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan.
D: 1. Telaah Rekam Medis

2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-
O-A-P)
3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective O : Objective A : Assesment
P : Planning
D: Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
D: 1. Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan

kepada pasien/keluarga
2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
O: Pengamatan surveior Pelaksanaan penyuluhan/ pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga
D: Dokumen Informed Concent
R: 1. SK 043/PKM-KL/SK/I/2023 tentang pelayanan klinis

2. SK 044//PKM-KL/SK/I/2023 3tentang triase
3. Panduan Tata laksana Triase,
4. SOP 072/SOP/UKP/KL/2023 triase,
5. SOP 073/SOP/UKP/KL/2023 Penanganan gawat darurat
D: Telaah Rekam Medis
R: 1. SK 045//PKM-KL/SK/I/2023 tentang pelayanan rujukan

2. SOP 074/SOP/UKP/KL/2023 Rujukan
D: 1. Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi,

2. Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR
sebelum rujukan, observasi selama rujukan,
3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.
R: 1. 046/PKM-KL/SK/I/2023tentang pelayanan anastesi

2. SOP 075/SOP/UKP/KL/2023 pelayanan anastes
D: Telaah rekam medis pasien dengan anastes

D: Telaah rekam medis
R: 1. SOP 076/SOP/UKP/KL/2023 Konseling Gizi

2. SOP 077/SOP/UKP/KL/2023 Kajian Kebutuhan Pasien
D: 1. Hasil konseling gizi kepada pasien

2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
R.1. SOP Konseling Gizi

2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien D.1. Hasil
konseling gizi kepada pasien
2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
R.1. SOP Penyiapan makanan

2. SOP Penyimpanan makanan D.1. Form
penyimpanan makanan
2. Catatan pemisahan makanan yang cepat membusuk
D. Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien dan /

atau keluarga pasien jika keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien
D.CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam

medis
D.CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam

medis
R: 1. 047/PKM-KL/SK/I/2023 pelayanan klinis tentang kriteria

pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan
bayi
2. SOP 078/SOP/UKP/KL/2023 pemulangan dan tindak lanjut
pasien,
D: Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien pulang/

dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
D: Rekam Medis Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan

kepada pasien, didalam rekam medis
O: Pengamatan surveior terhadap pemberian resume medis oleh

tenaga medis pada saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
D: 1. Surat Persetujuan rujukan

2. Informed consent.
D: 1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan fasilitas
kesehatan rujukan
2. Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan pasien rujukan
D: 1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan.
3. Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
R: 1.SK 048/PKM-KL/SK/I/2023 tentang rujuk balik

2. SOP 079/SOP/UKP/KL/2023 Rujuk Balik
3. SOP 080/SOP/UKP/KL/2023 Kajian ulang kondisi pasien rujuk
balik FKTRL dan tindak lanjut
D: 1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh

dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik
2. Surat rujuk balik dari RS
D: Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut

rekomendasi umpan balik rujukan
D: Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT
R: 1. SK 049/PKM-KL/SK/I/2023 penyelenggaraan rekam medis

2. SK 040/PKM-KL/SK/I/2023 tentang kses rekam medis
3. SOP .081/SOP/UKP/KL/2023 pelayanan rekam medis
4. SOP 082/SOP/UKP/KL/2023 pengisian rekam medis
D : Rekam Medis
1. Kelengkapan rekam medis
2. Singkatan yang boleh dan tidakboleh dipakai dalam rekam medis
3. Penulisan Riwayat alergi pasien pada rekam medis
berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
D: Telaah rekam medis
O : Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam medis
R: 1. SK 051/PKM-KL/SK/I/2023 jenis pelayanan laboratorium

2. SK 052/PKM-Kl/SK/1/2023tentang rentang nilai normal
laboratorium
3. SK 053/PKM-KL/SK/1/2023 tentang nilai kritis laboratorium
4. - SOP 083/SOP/UKP/KL/2023 tentang pelayanan labotorium,
SOP 084/SOP/UKP/KL/2023 pemeriksaan HB . SOP
085/SOP/UKP/KL/2023 tentang malaria, SOP
086/SOP/UKP/KL/2023 tentang pemeriksaan golongan darah, SOP
087/SOP/UKP/KL/2023 tentang pemeriksaan gula darah, kolestrol
dan asam urat, , SOP 088/SOP/UKP/KL/2023 tentang pemeriksaan
urine tiga paremeter, SOP 089/SOP/UKP/KL/2023 tentang
pemeriksaan protain urine, 090/SOP/UKP/KL/2023 tentang tripel
eliminasi, SOP 091/SOP/UKP/KL/2023 tentang emotologi analizer
R: 1. SOP 092/SOP/UKP/KL/2023 pelabelan reagen esensial dan

bahan lain
2. SOP 093/SOP/UKP/Kl/2023 penyimpanan reagen esensial dan
bahan lain
3. SOP 094/SOP/UKP/Kl/2023 Bahan Medis Habis pakai (bahan
dan alatnya)
4. SOP 095/SOP/UKp/KL/2023 penyampaian pelayanan
laboratorium jika reagen tidak tersedia
D: 1. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen

2. Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan
regulasi (check list),
3. Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan reagensia,
5. Check list monev ketersediaan reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak
tersedia
R: 1. SOP nomor 096/SOP/UKP/Kl/2023jika terjadi tumpahan

reagen dan pajanan petugas,
2. SOP nomor 097/SOP/UKP/KL/2023 pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
D : Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.

9 sesuai pokok
R: 1. SK 054/PKM-KL/SK/I/2023 tentang pelaksanaan PMI dan
PME
2. SOP 098/SOP/UKP/KL/2023 TENTANG Pemantapan Mutu
Internal
3. SOP 199/SOP/UKP/KL/2023 TENTANG Pemantapan Mutu
Eksterna
D: 1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME

2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
D: 1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
D: 1. Formularium Obat Puskesmas
2. Bukti Penyusunan Formularium Obat
R: 1. SK 055/PKM-KL/SK/I/2023tentang pelayanan kefarmasian
2. SOP 100/SOP/UKP/KL/2023 tentang pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan habis pakai
D: 1. LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan

penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan
2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
3. Bukti penanganan obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
R: 1. SOP 101/SOP/UKP/KL/2023 rekonsiliasi obat

2. SOP 102/SOP/UKP/KL/2023 pelayanan farmasi klinik
D: 1. Bukti rekonsiliasi obat

2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis
R: SOP 103/SOP/UKP/KL/2023 kajian resep dan pemberian obat
D: Bukti kajian/telaah resep
R: SOP 104/SOP/UKP/KL/2023 pemberian informasi obat (PIO)
D: Bukti pelaksaaan PIO
R: 1. SOP 105/SOP/UKP/KL/2023 penyediaan dan penyimpanan

obat gawat darurat
2. SOP 106/SOP/UKP/KL/2023 pemantauan/monitoring obat

gawat darurat secara berkala
D: Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
D: 1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian

peresepan dengan formularium
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium.
100.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Provinsi : Jambi
4.1 4.1.1 a
e
4.2 4.2.1 a
e
f
4.3 4.3.1 a
b
c
e
f
4.4 4.4.1 a
e
f
4.5 4.5.1 a
d
e
g
AS NASIONAL
Puseksmas Lambur
ng Jabung Timur
uari 2024

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W). 10
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R, W)
10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, W)..
10

10
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
10
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah

kematian bayi (R, W).
10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung

pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
10
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan,

masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan
partograf pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 10
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah

kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
10
pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, 10
persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala

10
Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang

disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
10
Ditetapkan program Imunisasi. (R)
10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program
imunisai. (R, D, O, W)
10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin

dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program imunisasi (D, W).
10

10
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, W).
10
Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R).
10
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,

perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan 10
terlatih (R)
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O,
W).
10
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,

pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan 10
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan
tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
10
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W).
10

puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W).
10
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular

yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
10
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk

rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM (R, W).
10
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan

dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama
Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W). 10
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di

Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W).
10
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma 10
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D, W).
10

10
FAKTA DAN ANALISIS
R: sk nomor 011/PKM-KL/SK/I/2023 tentantang indikator serta
utntuk bukti sudah lengkap
D: Terdapat Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai
dengan analisisnya, namun analisis belum dilakukan dengan dengan
tepat
R: 1. Terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan

dan penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM Gizi
2. Terdapat RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan
stunting
3. Terdapat KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
R: 1.SK media Komunikasi sdh ada no.005/PKM-KL/SK/I/2023

2. Tersedia SOP 107/SOP/UKM/KL/2023 komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas
D: 1. Tersedia Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
2. Tersedia Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
D: 1. Terdapat Jadwal pemantauan dan evaluasi

2. Terdapat Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. Terdapat Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi
R: 1. Tersedia SK 012/PKM-KL/SK/I/2023 tentang PENGUMPULAN,

PENYIMPANAN DAN ANALISIS DATA SERTA PELAPORAN DAN
DISTRIBUSI INFORMASI
2. Tersedia SOP ; 011/SOP/admen/KL/2023 tentang
Pencatatapelaporan dan distribusi informasi
D: 1. Terdapat Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas

2. Terdapat Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Terdapat Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
R: sk nomor 011/PKM-KL/SK/I/2023 tentang indikator serta
D: Terdapat Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai analisisnya, namun analisis belum dilakukan dengan tepat
R: 1. Terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu
dan Anak
2. Terdapat RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
3. Terdapat KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
R: 1. Terdapat SOP 107/SOP/UKP/KL/2023 Kala 1 persalinan ,

2. SOP
109/SOP/UKP/KL/2023 tentang ANC Terpadu, 3. SOP
110/SOP/UKP/KL/2023 Tentang Kala 2 persalinan
4. SOP
108/SOP/UKP/KL/2023 Tentang Kala 3 Persalinan, 5. SOP
111/SOP/UKP/KL/2023 Tentang Kala 4 Persalinan
6. SOP
112/SOP/UKP/KL/2023 Tentang Perawatan Bayi Baru Lahir
7. SOP
113/SOP/UKP/KL/2023 Tentang Patograp
8. SOP 114/SOP/UKP/KL/2023
Tentang Stabilisasi Pra Rujukan
9. SOP 115/SOP/UKP/KL/2023 Tentang
Tata laksana Kegawat daruratan medik maternal dan neonatal
10. SOP
116/SOP/UKP/KL/2023 Tentang Ketersediaan Obat Bahas Habis
Pakai dan Prasarana
D: Tersedia Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan

R: 1. sop PNC :nomor : 117/SOP/UKP/KL/2023, SOP
113/SOP/UKP/KL/2023 Tentang Patograp ,SOP
114/SOP/UKP/KL/2023 Tentang Stabilisasi Pra Rujukan
D: Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC,2. Persalinan, 3. Pelayanan sesudah
melahirkan, 4. Pelayanan bayi baru lahir, 5. Pengisian
partograf, dan 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi

koordinasi
D: 1. Terdapat Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
2. Terdapat Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
D: 1. Tersedia Jadwal pemantauan dan evaluasi
2. Tersedia Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. Tersedia Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi

2. Tersedia 222/SOP/UKM/KL/2023 tentang Pencatatan dan
Pelaporan
D: 1. Terdapat Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas
2. Terdapat Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Terdapat Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
W: Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana kesehatan

Ibu/Anak: dapat menjelaskan proses pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kab
R: R: sk nomor 010/PKM-KL/SK/I/2023 tentantang indikator serta

D: Terdapat Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi

yang disertai dengan analisisnya

imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2. Terdapat RPK Bulanan program imunisasi
4. Terdapat KAK terkait program imunisasi
W: Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanaan

imunisasi:dapat menjelaskan proses penetapan program imunisasi
R: : 1. Terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. Terdapat KAK pelayanan UKM gizi
Puskesmas
4.Ada SOP dan KAK sesuai dengan pelayanan UKM gizi
Puskesmas
4. Terdapat SOP 118/SOP/UKM/KL/2023 Tentang pENYEDIAAN
kEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK ,
SOP 119/SOP/UKM/KL/2023 tentang penyimpanan vaksin,
SOP 120/SOP/UKM/KL/2023 Tentang imunisasi bayi dan balita
SOP
121/SOP/UKM/KL/2023 Tentang Pengelolaan rantai vaksin, SOP
122 /SOP/UKM/KL/2023 tentang penyuntikan imunisSI pcv
SOP 123
/SOP/UKM/KL/2023 Tentang Measles Rubella
SOP 061/SOP/UKM/KL/2023
Tentang Imunisasi Polio
SOP 125/SOP/UKM/KL/2023 Tentang Imunisasi HB 0
SOP
060/SOP/UKM/KL/2023 Tentang Imunisasi DPT HB Hib
SOP
127/SOP/UKM/KL/2023 Tentang Imunisasi TT
SOP 128/SOP/UKM/KL/2023 Tentang Imnisasi IPV
SOP
059/SOP/UKM/KL/2023 Tentang Imunisasi BCG
SOP 130/SOP/UKM/KL/2023
Tentang Iminisasi ROTAVIRUS SOP 131/SOP/UKM/KL/2023
Tentang Imunisasi HPV
SOP 064/SOP/UKM/KL/2023 Tentang Pemantauan
SUHU dsn Kondisi Vaksin
D: Tersedia Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya

O: ketersediaan vaksin dan logistik mencukupi dan dalam kondisi
baik
W: Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi dapat
menjelaskan ketersediaan vaksin dan logistik program imunisasi
R: 1. Tersedia SOP penyimpanan vaksin
2. Tersedia SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
D: 1. Tersedia Bukti pemantauan suhu vaksin
2. Tersedia Bukti pengecekkan kondisi vaksin
3. Tersedia Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin
R: 1. Tersedia .SK media Komunikasi sdh ada

no.004/PKM-KL/SK/I/2023
2. Terdapat SOP Komunikasi dan koordinasi
D: 1. Tersedia Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan

mutu imunisasi
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan.
D: 1. Tersedia Jadwal pemantauan dan evaluasi
dan evaluasi
W: Kepala Puskesmas, PjUKM, Koordinator P2P & Pelaksana

Imunisasi: dapat menjelaskan kegiatan pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
R: 1. 1. Tersedia SK 012/PKM-KL/SK/I/2023 tentang

PENGUMPULAN, PENYIMPANAN DAN ANALISIS DATA SERTA
PELAPORAN DAN DISTRIBUSI INFORMASI
2. Tersedia SOP 014/SOP/UKM/KL/2023 komunikasi dan koordinas
D: 1. Tersedia Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas
2. Tersedia Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Tersedia Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
menggunakan
aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.
R: R: sk nomor 011/PKM-KL/SK/I/2023 tentang indikator serta



penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. Terdapat RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis
3. Terdapat KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.
R: k nomor 031/PKM-KL/SK/I/2023 tentang Penunjukan TIM dots

Puskesmas Kampung Laut
R: 1. Tersedia SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non

OAT
2. Tersedia SOP pengelolaan OAT dan non OAT
D: Tersedia Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai
dengan SOP yang ditetapkan.
O: Ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT tampak
mencukupi da dalam kondisi baik
R: Tersedia SOP tata laksana kasus tuberkulosis

D: Telaah rekam medis pasien TB
R: 1. Tersedia .SK media Komunikasi sdh ada
D: 1. Tersedia Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan

mutu imunisasi
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan.
D: 1. Terdapat Jadwal pemantauan dan evaluasi

2. Terdapat Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. Terdapat Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan
evaluasi
R: 1. . Tersedi.SK media Komunikasi sdh ada

2. Tersedia SOP pencatatan dan pelaporan
D: 1. Tersedia Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas
2. Tersedia Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. TersediaBukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
R: R: sk nomor 011/PKM-KL/SK/I/2023 tentang indikator serta



pengendalian Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2
2. Terdapat RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
3. Terdapat KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
R: 1 Tersedia SK media Komunikasi sdh ada

2. Tersedia SOP komunikasi dan koordinasi
D: 1. Tersedia Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
R: 1. Tersedia SK No .SK media Komunikasi sdh ada no.005/PKM-

KL/SK/I/2023 tentang pemeriksaan PTM di Posbindu
2. Tersedia SOP terkait kegiatan PTM di Posbind.Sop Deteksi Dini
Faktor Risiko PTM di Pandu PTM.SOP Pelaksanaan DIBET
MEL:ITUS.SOP Hipertensi.SOp Skirining Merokok Pada Remaja Di
sekolah SOP Pemeriksaan IVA TEST
D: Tersedia Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
D: Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara terpadu
terhadap pasien
D: 1. Tersedia Jadwal pemantauan dan evaluasI

dan evaluasi

koordinasi
2. Tersedia SOP pencatatan dan pelaporan
D: 1. Tersedia Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
2. Tersedia Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Tersedia Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.sesuai dengan yang ditetapakan.
100.00%
sk sama sop sudah ada laporan juga suda dilakukan

sk nomor 800/39/PKMMSB/I/2023 tentantang
indikator serta utntuk bukti sudah lengkap
lampirkan
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Provinsi : Jambi
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
e
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
5.3 5.3.1 a
b
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
5.3.5 a
5.3.6 a
b
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
b
5.5.3 a
5.5.4 a
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
Puseksmas Lambur
ng Jabung Timur
uari 2024

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan
dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan
mutu (R, W).
10
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi

program peningkatan mutu (D, W).
10
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak

lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W).
10
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan

lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang 10
telah ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi

dengan profil indikator (R). 10
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).

10
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas

berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). 10
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator

sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 10
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D,
W). 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk

program peningkatan mutu. (R, D, W) 5
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu

pada huruf c. (D, W)
5
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan
mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). 10
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).
10
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan

dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian
kegiatan program peningkatan mutu (D, W). 10
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W). 10
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas (R, W). 5
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

10
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di

Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W).
10
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi

terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko 10
yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D). 10
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana

penanganan (D,W). 0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W). 10
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis efek

modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap setahun 10
sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 10
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan

kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
10
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik SBAR
dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 10
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, 10
dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang

memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur
dan metode SBAR dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, 10
S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan 5
kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert) (D, O, W). 10
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh

pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).
10
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan

bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, W).
10
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan (O, W). 10
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO

(R). 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D,

O, W).
10
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan
pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, 10
S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap

situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).). 10
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala
puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden (R, D, W).
10
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)

terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu 10
yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan
survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam program 5
budaya keselamatan (D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan
laporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak
dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D, 10
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada

semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
10
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri

atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya)
baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3)
penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, 10
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap

pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
(D, W).
10
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 10
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi

terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan
ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, 10
W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar
sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9)
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
10
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka
(8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan 10
peraturan perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas,

pasien, dan keluarga pasien (D, W).
10
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat

pelayanan (O). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan

tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W). 10
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi

airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang
menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 10
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap

pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W). 10
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi,

baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W). 10
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan

kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 10
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
R: 1. Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK Puskesmas
2. Kerangka acuan kegiatan
3.sk Peningkatan mutu nomor : 055/PKM-KL/SK/I/2023 tentang tim
mutu dan PJ program sudah disesuaikan sk tim mutu untuk KAK sudah
ada
D: 1. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu menyesuaikan dengan

jenis kegiatan yang dilakukan.
2. Bukti evaluasi pelaksanaan programpeningkatan mutu
D: 1. Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan evaluasi

2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan
D: Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu

sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh
puskesmas
R: 1. SK 056/PKM-KL/SK/I/2023 tentang indikator mutu di Puskesmas

yang terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas, 2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
D: Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator mutu dan

periode pelaporan
D: Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan
tindak lanjut
D: Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator mutu sesuai
pokok pikiran
D: Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan pokok
pikiran
D: Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
D: Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu minimal terdiri dari
daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan
D: Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang ditetapkan

D: 1. Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil
evaluasi program mutu dan capaian indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
D: 1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
a) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
D: 1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan upaya

peningkatan mutu
2. Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai mekanisme
komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
D: Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes Kab/

kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
R: Ditetapkan SK 057/PKM-KL/SK/I/2023 tentang pelaksanaan
manajemen resiko dan SOP 132/SOP/PPI/KL/2023 TENTANG manajemen
Reisiko
D: Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang me liputi poin b).(1) sd b).

(4)
D: Bukti identifikasi,analisis dan evaluasi risiko yang terangkum dalam

daftar resiko
D: Bukti profil resiko masi proses penyusunan profil resiko
D: Bukti rencana penanganan risiko,yang diimplementasikan dalam RUK

dan RPK Puskesmas
D: Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko
D: Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas beserta

hambatan dan peran serta dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor dalam
membantu mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
D: Bukti FMEA
R: 1. SK 058/PKM-KL/SK/I/2023 tentang pelaksanaan SKP

2. SOP 133/SOP/UKP/KL/2023 pelaksanaan identifikasi pasien
D: Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien
O: Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh
petugas Puskesmas
R: SOP 133/SOP/PPI/KL/2023 pelaksanaan identifikasi pasien dengan

kondisi khusus
D: Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khsus yang tercantum dalam
rekam medis
O: Pengamatan surveior terhadap proses identifikasi pasien dengan kondisi
khusus
D: Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam medis
pasien
D: 1. Telaah rekam medis

2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
R: SOP 134/SOP/PPI/KL/2023 pelaksanaan komunikasi efektif

D: Bukti SBAR tercatat dalam formula SBAR
O: Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien
R: SOP 135/SOP/PPI/KL/2023 tentang pengelolaan obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip
D: Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
mirip
D: 1. daftar obat psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu

diwaspadai (high alert)
2. Bukti monitoring penggunaan obat psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
R: SOP 136/SOP/PPI/KL/2023 penandaan sisi operasi/tindakan medis
O: Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penandaan sisi

operasi/tindakan medis
Catatan :Observasi dilakukan apabila ada kasus yang memerlukan
opersai/tindakan medis
D: Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan benar

prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti tersebut
dimasukkan ke dalam rekam medis
O: Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang memerlukan
operasi/tindakan medis
O: Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penjelasan (time out)

sebelum operasi/tindalan medis
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang memerlukan
opersai/tindakan medis
R: 1. SOP 137/SOP/PP1/KL/2023 tentang langkah kebersihan tangan

2. sop 138/SOP/PPI/KL/2023 dengan handscurb
D: Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan

O: Pengamatan surveior terhadap budaya kebersihan tangan di puskesmas
R: 1. SOP 139/SOP/MUTU/KL/2023 penapisan pasien dengan risiko jatuh

di rawat jalan
2. SOP 140/3SOP/MUTU/KL/2023 pengkajian risiko jatuh di IGD
D: 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap situasi

dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi
R: 1. SK 059/PKM-KL/SK/I/2023 pelaporan insiden keselamatan pasien
2. SOP 141/SOP/MUTU/KL/2023 pelaporan insiden keselamatan pasien
secara internal
3. SOP 142/SOP/MUTU/KL/2023 pelaporan insiden keselamatan pasien
secara eksternal
D: 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal maupun eksternal
2. Bukti analisis investigasi insiden
3. Bukti tindak lanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden secara
berulang
D: Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan nihil
atau pelaporan jika terjasi KTD atau sentinel
O: Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP melalui aplikasi IKP
D: Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan internal
puskesmas, yang terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
D: Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SOP, untuk

laporan terhadap penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan
peraturan internal
D: 1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana

komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan internal
R: sk nomor : SK 060/PKM-KL/SK/I/2023 dan sop pernecanaaan PPI

Nomor : 143/SOP/PPI/KL/2023
D: 1. Bukti Dokumen perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK
Puskesmas
2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
D: 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PPI

dengan indikator yang telah diterapkan
2. Bukti Penilaian Kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil monev
program PPI
W: Penggalian informasi terkait pemantauan, evaluasi, tindak lanjut dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI
D: 1. Data supervisi/hasil audit Program PPI

2. Jika ada renovasi dilakukan ICRA konstruksi
D: 1. Dokumen ICRA Program PPI
2. Dokunen POA sesuai hasil ICRA
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI
R: SOP 083/SOP/UKP/KL/2023 penerapan kewaspadaan standar seperti
penggunaan APD, pengelolaan linen, penempatan pasien, pengelolaan
limbah, dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar dll.
D: Dokumen bukti penerapan kewaspadaan standar berdasarkan regulasi
yang telah ditetapkan di Puskesmas
O: pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penerapan kewaspadaan
standar sesuai regulasi yang ditetapkan
D: Bukti MOU dengan pihak ketiga
D: Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan puskesmas,

pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan media edukasi leflet, video,
foto-foto edukasi, daftar hadir dan undangan saat melakukan edukasi jika
ada
O: Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan dan peralatan

kebersihan tangan seperti wastafel, ketersediaan air, handrub, tissue, dll
D: 1. Dokumen audit kebersihan tangan

2. dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan pelaralatam kebersihan
tangan
R: 1. SOP 144/SOP/PPI/KL/2023 /alur pemisahan pelayanan pasien
untuk mencegah terjadinya transmisi
2. SOP 145/SOP/PPI/KL/2023 penetapan prosedur pelayanan untuk
mencegah terjadinya transmisi
D: 1. Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan

transmisi
2. Dokumen hasil tindak lanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi
D: Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di puskesmas dan wilayah

kerja puskesmas
D: Dokumen penanganan kejadian outbreak di puskesmas

93.75%
segera disesuaikan
segera disesuaikan
segera dilengkapi
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
: UPTD Puseksmas Kampung Laut

: Rawat Inap
: Tanjung Jabung Timur
: Jambi
: Februari 2024
: Julidhan,S.ST
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
97.55% 1 KMP < 75%
99.47% 2 UKM < 60%
100.00% 3 UKPP < 50%
100.00% 4 PPN < 60%
93.75% 5 PMP < 60%
98.15%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

UPTD Puseksmas Lambur: Rawat Inap: Tanjung Jabung Timur: Jambi: Februari 2024: Ns Rama Dian Akbar.S.Tr - Kep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPTD Puseksmas Lambur: Rawat Inap: Tanjung Jabung Timur: Jambi: Februari 2024: Ns Rama Dian Akbar.S.Tr - Kep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD Puseksmas Lambur

D ; Tersedia Bukti penyusunan revisi perencanaan pada tanggal 12

R : SK hak dan kewajaiban nomor : 004/PKM-KL/SK/I/2023

D : (1). Tersedia Bukti umpan balik pengguna layanan yang

O : Penyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas dilaksanakan

3 10 W : Kepala Puskesmas: dapat menjelaskan dengan baik proses

1.3.4 a 10 O : Dokumen kepegawaian tiap pegawai tersedia lengkap dan isinya

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3

D : (1). Dokumen program K3;

O : Pengamtan surveior terkait hasil pemeliharaan fasilitas termasuk

W : Koordinator MFK Penggalian informasi terkait

O : Pengamatan surveior terhadap kode darurat yang ditetapkan dan

S : meminta petugas untuk melakukan simulasi kode

O : Pengamatan surveior terhadap:Hasil pelaksanaan

W : Koordinator PPI dan Koordinator MFK:

W : Petugas Puskesmas: penggalian informasi kepada

D : (1). Jadwal pemeliharaan alat;

c 10 W : Kepala Puskemas, KTU, petugas yang mendapatkan

Nama Puskesmas : UPTD Puseksmas Lambur

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran,

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala